50 secuelas de la covid
raquelserrano
Lun, 22/02/2021 - 08:00
Secuelas de la covid-19
50 secuelas de la covid
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Raquel Serrano
Más de cien millones de personas infectadas y cerca de tres millones de fallecidos. Son las cifras actuales de afectación que está dejando la gran pandemia del nuevo siglo. Un año después del gran ‘estallido’, el virus SARS-CoV-2, de la mano de su ‘socia’, la covid-19, no sólo ha dejado un reguero de dolor y quiebra sino que, además, sigue presente en muchos de los que han padecido la enfermedad, originando sufrimiento y merma de su calidad de vida. Son personas que siguen presentando manifestaciones o secuelas persistentes una vez pasada la infección, con sÃntomas graves o de forma asintomática; es lo que ya se conoce como covid persistente, una realidad cada vez más presente a medida que la pandemia avanza.Â
TodavÃa no existe un acuerdo extendido para definir con exactitud qué es covid persistente. Mientras que algunos hablan de una ‘nueva enfermedad’, otros consideran que son secuelas y no sÃntomas de una enfermedad persistente. Son frecuentes, según los datos del Grupo de Trabajo en Enfermedades Infecciosas (GTei) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), aunque se describen de forma muy heterogénea, según las series de pacientes: desde un 2% hasta un 90%, disparidad que se explica por las diversas definiciones empleadas, si se recogen o no sistemáticamente los datos, si los análisis son retrospectivos o prospectivos.Â
Estudios confirmatoriosÂ
Lo cierto es que las revisiones recogen entre 50 y hasta 200 sÃntomas, con una media de entre 1 y 36 por paciente, según datos de la Sociedad Española de Médicos Generales y Familia (SEMG) obtenidos de 1.800 pacientes con un tiempo medio de persistencia de más de seis meses de sintomatologÃa covid-19. El 79% eran mujeres y la mitad de los enfermos tenÃan entre 36 y 50 años.Â
Uno de los mejores metanálisis aparecidos hasta ahora, en la plataforma de prepublicación medRxiv, obra de un equipo internacional dirigido por Sonia Villapol, neurocientÃfica del Weill Cornell Medical College, de New York, ha recopilado entre 50.000 pacientes ese medio centenar de secuelas -detallan 55- tras cribar casi 20.000 estudios. Vieron que el 80% de los pacientes mantenÃan al menos una secuela, como fatiga, dolor de cabeza, disnea, pérdida de cabello, niebla cerebral y ageusia.
Otros análisis, como el dirigido por el King’s College de Londres, en Reino Unido, entre más de 4.000 pacientes usuarios de la aplicación Covid Symptom Study, indican que uno de cada siete tenÃa sÃntomas durante más de cuatro semanas; uno de cada veinte durante al menos ocho semanas, y uno de cada cincuenta seguÃan sintomáticos a los tres meses. También se refirieron más mujeres y un 16% de los estudiados presentaron alguna recurrencia tras un periodo de mejorÃa. Los porcentajes pueden llegar hasta el 50% o incluso el 90% entre hospitalizados. Â
En cualquier caso, la mayorÃa de profesionales apunta hacia un proceso multifactorial que es necesario desentrañar. Aunque 'a priori' no se han detectado daños graves en los órganos afectados, el seguimiento está hallando desequilibrios y descompensaciones clÃnicas que no se ajustan a los de las pruebas objetivas. Se ignora igualmente si su mantenimiento crónico podrÃa ser el origen de nuevas patologÃas o, en su defecto, agravar o precipitar otras.
Las unidades de seguimiento post-covid ya están en marcha en muchos hospitales para recolectar más datos que permitan descifrar su origen, actividad y tiempo de duración y llevar a cabo ensayos clÃnicos que ofrezcan estrategias farmacológicas eficaces y adaptadas a esta nueva realidad. Â
La covid-19 no es una enfermedad conocida y, por tanto, tampoco lo son sus potenciales secuelas. Hasta cuándo pueden permanecer y cómo se pueden resolver son preguntas que deben resolverse con investigación, teniendo en cuenta que tampoco se sabe hasta cuándo el SARS-CoV-2 formará parte de nuestras vidas.Â
Secuelas de la covid-19
1. NeumologÃa: sin correlación entre la clÃnica y las pruebas
Raquel Serrano
Tres meses después de la primera ola de la pandemia, profesionales del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, estudiaban, en consulta monográfica post-covid, a unos 4.000 pacientes ingresados -en planta, en UCRI y en UCI-, por covid-19 a los que, meses después, se sumaron otros 3.000 para buscar sÃntomas residualesâ€, explica Victoria Villena, jefa del Servicio de NeumologÃa del citado centro.Â
En la mayorÃa de las personas en seguimiento, se observa, sobre todo, astenia y disnea, esta última con connotaciones un tanto enigmáticas, ya que entre los datos de los exámenes de función pulmonar y lo que manifiesta el paciente hay una escasa correlación. “No se explica adecuadamente. En muchos casos, los resultados de las pruebas funcionales son normales o tienen una ligera alteración de la difusión. Pero el paciente presenta mucha más disnea de la que somos capaces de explicar con las pruebasâ€.Â
Se desconoce la razón concreta de este fenómeno, aunque es posible que la explicación sea multifactorial: componentes de la función cardÃaca, muscular, e incluso otros que no está reflejando la función pulmonar, ya que en la mayorÃa de las ocasiones las pruebas son normales.Â
Disnea y asteniaÂ
La disnea y astenia son dos de las secuelas de la covid-19.
La justificación inicial ante este fenómeno se dirigÃa hacia un componente de fibrosis pulmonar, sobre todo en los que habÃan requerido UCI y que hubieran presentado distrés respiratorio, pero “los pacientes con señales de fibrosis son muy aislados y pueden tener una pequeña radiologÃa residual que, desde luego, no se corresponde con la clÃnica, que es muy llamativa porque siguen con sÃntomasâ€.Â
Algunos estudios internacionales ya apuntan a que el 58% de los afectados por covid-19 presentarÃan astenia o fatiga, el 24% disnea y el 19% tos residual e incluso febrÃcula.Â
Esta afectación residual no parece tener una predilección especÃfica por grupos de población, pero “sà se están viendo ya personas jóvenes –alrededor de los 40 años-, en los que persisten las taquicardias, aunque tampoco se observan claras alteraciones como para justificar la clÃnica. Â
Se desconoce también si serÃan capaces de precipitar, si se cronifican, otro tipo de patologÃa respiratoria. “No se sabe. Tres meses después hay más personas con clÃnica que a los seis meses después. Disminuye, pero se va a cumplir un año de la primera ola y todavÃa hay personas con sÃntomas. ¿Cuánto va a durar? No tenemos suficiente experiencia ni datos como para saber si las secuelas se van a mantener seis meses o dos años o si permanecen más de un año y perdurarán para siempre. Esta infección no se parece a nada de lo visto antesâ€.Â
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2. NeurologÃa:Â ni rastro de alteraciones cerebrales importantes
Raquel Serrano
“Los sÃntomas neurológicos son, después de los respiratorios, los más frecuentes entre los pacientes con covid-19. Ocurren en, al menos, la mitad de los pacientes, muchos de ellos desde fases muy tempranas de la infección o incluso siendo el primer sÃntoma, como es el caso de la cefalea, el dolor muscular y la anosmia.Â
El Registro COVID de Manifestaciones Neurológicas que ha puesto en marcha la Sociedad Española de NeurologÃa (SEN) ha observado que, en el caso de la cefalea, “tener antecedentes de cefalea o de migraña hace que sea más común sufrir dolor de cabeza durante la infección por coronavirusâ€, señala José Miguel LaÃnez, presidente de la SEN y jefe de NeurologÃa del Hospital ClÃnico de Valencia.Â
Dirección favorableÂ
Los sÃntomas neurológicos son, después de los respiratorios, los más frecuentes entre los pacientes con covid-19.
De la experiencia clÃnica y de los datos que se empiezan a extraer del citado registro parece que muchas de las alteraciones suelen presentar, con el tiempo, una mejorÃa progresiva, en ocasiones más paulatina, pero casi siempre en una dirección favorable. “La pérdida de olfato y la cefalea suelen durar unas dos semanas, pero en un pequeño porcentaje de pacientes se ha observado persistencia de la misma, incluso varios meses después".
Otros sÃntomas son la dificultad para concentrarse y la “niebla cerebral†-fallos de atención, despistes, dificultad para concentrarse o lentitud mental-, en personas que han eliminado el virus en su organismo. La cefalea -que aparece en un 44% de los casos con covid-19- y las alteraciones de la atención y la memoria -con un 27%- "figuran entre los sÃntomas más frecuentes en la fase aguda y con mayor probabilidad de persistir: entre un 10 y un 30% de las personas pueden seguir padeciéndolos al cabo de varios meses, aunque la tónica general es que desaparezcan en unas dos semanasâ€.
La buena noticia, constatada, es que, “de modo global, no existen alteraciones en las pruebas de neuroimagen que hagan pensar en una lesión estructural del cerebroâ€.
Consulta inmediataÂ
Aunque minoritarios, se han constatado casos en los que el coronavirus ha originado ictus y otras alteraciones cerebrales de mayor relevancia. Se han visto ictus en personas no ancianas y sin factores de riesgo para tenerlos; por ello es más importante que nunca que si una persona tiene sÃntomas neurológicos de inicio súbito consulte cuanto antesâ€.Â
La mayorÃa de sÃntomas neurológicos tienden a mejorar, pero “debemos comprender cuál es su causa y qué tienen de especial las personas que los padecen, para adoptar medidas que permitan protegerlas y minimizar el riesgoâ€.
Secuelas de la covid-19
3. CardiologÃa: fallos entre los sistemas reguladoresÂ
Raquel Serrano
“En la fase aguda de la infección por covid-19, la presencia de marcadores de daño mecánico, como el aumento de troponina en sangre, indica un mayor riesgo de mortalidad, independientemente de que el afectado tenga cardiopatÃa previa o noâ€, según Javier Bermejo Thomas,  jefe y coordinador de CardiologÃa No Invasiva del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, que detalla que en esta fase y en pacientes graves, la afectación cardÃaca y las secuelas sobre el corazón son muy relevantesâ€.Â
Pero, ¿este daño es capaz de desencadenar o hacer que permanezcan ciertas lesiones? Bermejo explica que en la fase crónica se ha observado una gran, aunque benigna, descompensación en el control de la presión arterial y de la frecuencia cardÃaca: pueden estar hipotensos o hipertensos, presentar taquicardia o bradicardia. “Es como si todos los mecanismos reguladores fallaran. Es muy insidioso y se acompaña con sensación de cansancio, cefalea o dificultad para concentrarse. Pero no está claro hasta qué punto el centro de atención es el corazón o es el control del corazón por el sistema nerviosoâ€.
¿Regulación cerebral?
En la fase aguda por infección por covid-19 y en pacientes graves, la afectación cardÃaca y las secuelas sobre el corazón son muy relevantes
Al igual que lo que han detectado los neumólogos, al estudiar el corazón no se han observado alteraciones, en la mayorÃa de los casos, que justifiquen este desequilibrio. “Debe existir un componente funcional que tendremos que seguir analizando y dilucidar qué está pasando. En principio, la sospecha es que puede estar relacionado con mecanismos de regulación cerebral, pero aún no sabemos nada concretoâ€.Â
Este fenómeno no se relaciona con ningún grupo concreto de población, se da en personas jóvenes y de edad más avanzada, y tampoco está muy asociado con la gravedad de la infección viral. “Es imprescindible determinar si, finalmente, estos efectos se regulan y en cuánto tiempo. Pero, actualmente, hay personas en las que persiste cierta sintomatologÃa el contagio. No es que aparezcan después; es una continuación y sigue persistiendoâ€.Â
A fecha de hoy, se desconoce si el daño viral podrÃa ser el origen directo de otras patologÃas cardÃacas. “No se sabe y es lo que hay que aclarar y  depurar con la mayor precisión posible. Lo que más preocupación genera es que, a largo plazo, pudiera relacionarse con arritmias graves y muerte súbitaâ€, y recuerda que con el SARS-CoV-1 sà se verificaron secuelas crónicas en pulmón, como fibrosis, pero “no en el corazón, por lo que hay que comprobarlo con este virus. Aunque fuera en una proporción baja, ya tenemos tres millones de infectados en España, por lo que estamos hablamos del 20-25% de la poblaciónâ€.Â
Secuelas de la covid-19
4. HematologÃa: trombosis, el signo más común en las consultas
Raquel Serrano
“Las trombosis asociadas al virus, su profilaxis y sus complicaciones han sido uno de los motivos más frecuentes de consulta en pacientes sin enfermedades hematológicas de baseâ€, afirma Armando López Guillermo, vicepresidente de la Sociedad Española de HemotologÃa y Hemoterapia (SEHH) y hematólogo en el Hospital ClÃnic, de Barcelona.
Con el tiempo, y según VÃctor Jiménez Yuste, también vicepresidente de la SEHH y jefe de Servicio de HematologÃa del Hospital La Paz, de Madrid, en algunos pacientes que presentaron afectación pulmonar grave durante las primeras etapas de la enfermedad y que posteriormente fueron seguidos y controlados en las consultas post-covid, “se observó disnea persistente de leve a moderada asociada a dolor torácico leve. En un número importante de éstos se apreciaron fenómenos trombóticos en el árbol vascular y alteración en perfusión vascular del lecho pulmonar. En estos momentos, se está valorando con el tiempo una resolución de los fenómenos trombóticosâ€.Â
Persistencia del virusÂ
Las trombosis asociadas al virus han sido uno de los motivos más frecuentes de consulta
López  Guillermo aclara que, sin duda, los pacientes con cierto grado de inmunodepresión, por su patologÃa hematológica de base o por los tratamientos que reciben, tienen un riesgo aumentado de persistencia del virus, asà como pacientes sometidos a terapia inmunosupresora por otras patologÃas. “La inmunosupresión y la gravedad de la enfermedad se han relacionado con mayor riesgo de persistencia del virus. Se ha sugerido incluso que la persistencia del virus podrÃa relacionarse con la aparición de mutaciones vÃricasâ€.
No existen aún pautas de consenso sobre qué hacer en enfermos con persistencia de covid-19, pero en el ClÃnic de Barcelona “a los pacientes con hemopatÃas malignas activas en los que persiste el virus y, por tanto, se compromete el poder seguir con el tratamiento de la hemopatÃa, intentamos eliminar el virus con anti-virales y plasma de paciente recuperado de covid-19â€.
No es una estrategia generalizable, aunque ya son distintos los hospitales que, de forma local, están analizando la incidencia observada a largo plazo de fenómenos trombóticos, no sólo a nivel pulmonar sino en otras localizaciones. Además, la SEHH está colaborando con la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y el colectivo ‘Long Covid Acts’ en un proyecto marco sobre covid persistenteâ€, matiza Jiménez Yuste, quien señala que la mayorÃa de los ensayos clÃnicos, aún en fases iniciales, están orientados, “fundamentalmente a concretar la dosis adecuada de heparina en la prevención de los efectos trombóticos y su modificación en función de la gravedad en el manejo de los pacientes con covid-19â€.Â
Secuelas de la covid-19
5. OtorrinolaringologÃa: los receptores de entrada alteran el olfato y el gusto
Raquel Serrano
“La anosmia y la ageusia fueron de los primeros y más frecuentes sÃntomas identificados en pacientes covid-19â€, indica Pablo Parente, coordinador del Comité Covid de la Sociedad Española de OtorrinolaringologÃa y CirugÃa de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC), y jefe del Servicio de ORL del Hospital HM Rosaleda, en La Coruña.
Casi un año después del comienzo de la pandemia, hay nuevos hallazgos que explicarÃan la persistencia de algunos de los sÃntomas iniciales: la coexpresión de receptores ACE2 y TMPRSS2, tanto en el neuroepitelio olfatorio como en las papilas gustativas, especÃficamente en las células de soporte, y más recientemente otro receptor en la membrana presente en estas células, la neuropilina-1 (NRP-1), que facilita la entrada del virus en la célula.
“La lesión de estas células de soporte parece ser el factor fundamental que provoca una disfunción secundaria en el receptor nervioso, las fibras terminales de la neurona olfatoria en la mayor parte de los casos. Si no existe lesión de la terminación nerviosa, la recuperación es rápida. Sin embargo, también se ha encontrado la evidencia de que, en algunos casos, el virus puede entrar en el bulbo olfativo y, desde ahÃ, extenderse a otras partes del encéfaloâ€.Â
Modelo gradualÂ
La alteración del olfato es más frecuente en mujeres que en hombres (en una proporción de 60/40). Es también más habitual en casos leves y moderados que en graves, asà como en jóvenes frente a ancianos. Los últimos datos de observaciones puntuales relacionan además diversas enfermedades del área de la ORL con el SARS CoV-2. “No en vano, es el punto de entrada del virus en el cuerpoâ€.
La alteración del olfato es más frecuente en mujeres que en hombres
De especial interés son las publicaciones sobre otitis media, hipoacusia neurosensorial y sordera brusca y sobre los pacientes que han requerido intubación prolongada y traqueotomÃa, que presentan “un mayor número de lesiones laringotraqueales, como estenosis o fÃstulas, que el mismo paciente en UCI por otros cuadros. La mitad de ellos presentan alteraciones de la voz a los dos meses del alta, un 30% disfagia y hasta un 80% alteraciones en la laringoscopiaâ€.
Según los datos de la SEORL-CCC, en un 5% de los pacientes persiste la alteración olfativa a los seis meses de haber pasado la enfermedad, aunque “por las especiales caracterÃsticas del sentido del olfato, no pueden considerarse aún secuelas y son susceptibles de tratamientoâ€. Aunque más del 80% de los afectados recuperan espontáneamente el olfato en los primeros dos meses, hay casos en los que no, tal vez porque la inflamación local o la invasión vÃrica han provocado la lesión directa e irreversible de gran parte de las neuronas del bulbo olfativoâ€.Â
Aunque serÃa lógico pensar que las alteraciones provocadas por la covid-19 pueden empeorar cuadros previos de anosmia o disgeusia, siguen produciéndose buenas noticias, ya que “excepcionalmente se han descrito mejorÃas sintomáticas durante la propia enfermedad, hecho que se ha relacionado con el bloqueo de la señal de las neuronas mediado por la neuropilina-1â€.Â
Secuelas de la covid-19
6. Medicina Interna:Â se precisan terapias para la variedad de efectos residualesÂ
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Raquel Serrano
“Fatiga, cansancio y dolor  de cabeza son los sÃntomas persistentes más frecuentes después de haber pasado la covid-19. La falta de aire también es frecuente, pudiendo ser ocasionalmente grave, y pueden persistir o recurrir los dolores y debilidad musculares, mareo, palpitaciones, dolor de pecho, pérdida del olfato o del gusto, tos, febrÃcula, dolor de garganta, dispepsia y otras molestias abdominales, lesiones cutáneas, parestesias, una mayor dificultad para concentrarse o problemas de memoria.
Se han descrito además pacientes que tras la infección permanecen con secuelas cardÃacas después de haber padecido un infarto de miocardio o una miocarditis o aparecer insuficiencia renal o una eliminación elevada de proteÃnas en la orina, sin olvidar trastornos psicológicos, como la ansiedad o el insomnio e incluso depresión más grave o de estrés postraumáticoâ€.
Este es el amplio abanico de posibilidades residuales que describe Juan MarÃa Herrero, del Grupo de Trabajo en Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).Â
Sobre en qué casos se podrÃa hablar de sÃndrome post-covid-19, el también internista en el Hospital La Paz, de Madrid, considera que, puesto que la evidencia cientÃfica sobre esta entidad es todavÃa escasa y existe “una multitud de sÃntomas que pueden persistir o recurrir tras el cuadro inicial, y que no son especÃficos de esta enfermedad, se podrÃa emplear una definición más pragmática.
Manejo habitualÂ
Fatiga, cansancio y dolor de cabeza son los sÃntomas persistentes más frecuentes después de haber pasado la covid-19.
Las  guÃas del NICE (National Institute for Health and Care Excellence) en Reino Unido lo definen como aquellos sÃntomas y signos que se desarrollan durante o después de la infección por SARS-CoV-2, que continúan por más de doce semanas y que no se pueden explicar por un diagnóstico alternativoâ€.
Aunque la mayorÃa de afectados se recupera rápidamente y sin secuelas, otros -incluso personas jóvenes, previamente sanas, y con infecciones más leves- pueden sufrir esta sintomatologÃa prolongada, y en ocasiones incapacitante, por lo que “hay que encarar el futuro sin perder de vista los potenciales tratamientos que palÃen esta situación. Aún no existe un tratamiento especÃfico para las  patologÃas que persisten tras el cuadro agudo; se manejan como dolencias similares provocadas por otras enfermedades.
Se ha aprendido mucho del manejo farmacológico en la fase aguda, pero la utilidad para prevenir o tratar estas secuelas o estos sÃntomas persistentes está todavÃa por determinarâ€, por lo que considera prioritario potenciar estudios multicéntricos y multidisciplinares con seguimiento homogéneo que definan cuál es la evolución a más largo plazo y qué tratamientos pueden mitigar estas secuelasâ€.
Aparato digestivo
7. Digestivo: hasta un 60% de casos con signos gástricos
Raquel Serrano
“Hasta un 60% de pacientes  que ingresan por covid-19 presentan sÃntomas gastrointestinales, si bien, según los estudios, la cifra oscila entre un 2% y un 60%. Los más frecuentes son diarrea (9%-34%), náuseas (7%-26%), dolor abdominal (3%-11%) y falta de apetito o anorexia (35%).
Hasta un 60% de pacientes  que ingresan por covid-19 presentan sÃntomas gastrointestinales
Hasta en un 16% los sÃntomas gastrointestinales son los iniciales antes de que aparezcan los sÃntomas respiratoriosâ€, detalla Luis Bujanda, catedrático de Medicina en la Universidad del PaÃs Vasco y jefe del Ãrea de Enfermedades Hepáticas y Gastrointestinales del Instituto Biodonostia, quien además recuerda que “muchos de los fármacos administrados de forma empÃrica en la primera ola producÃan con frecuencia sÃntomas gastrointestinales como el lopinavir, el ritonavir o la hidroxicloroquinaâ€.Â
Parámetros bioquÃmicos, como el aumento de transaminasas y bilirrubina, pueden observarse hasta en el 58% de los pacientes con infección severa y entre un 14% y un 53% de todos los infectados, sin que se conozca con exactitud el mecanismo fisiopatológico del daño hepático, “aunque podrÃa  deberse al estado hiperinflamatorio y a la microangiopatÃa trombótica que se observa, sobre todo, en la enfermedad grave por coronavirus, aunque los sÃntomas digestivos se observan con más frecuencia en los mayores de 60 años y en los que tienen comorbilidades u obesidadâ€.
De la sintomatologÃa mencionada, existen algunos casos considerados graves, como los ingresados en UCI con sÃndrome de distrés respiratorio que, entre los que tienen infección por covid-19, presentan con más frecuencia Ãleo paralÃtico (48% frente a 22% sin covid), isquemia intestinal (4% frente a 0%) y aumento de transaminasas (55% frente a 27%).
Receptores en célulasÂ
Los receptores necesarios para que el virus penetre en las células (ACE2) también se encuentran en los enterocitos, colonocitos, colangiocitos y hepatocitos, razón por la cual la covid-19 generarÃa sÃntomas digestivos. Incluso se han llegado a encontrar concentraciones más altas del virus en la mucosa intestinal que en la vÃa respiratoria, motivo por el cual es posible detectar el SARS-CoV-2 en heces: entre un 36% y un 53% de las personas infectadas, lo que sin embargo, “no incrementa más el riesgo de un pronóstico desfavorableâ€.Â
En aparato digestivo o en el hÃgado no se ha demostrado que se produzcan trastornos persistentes, como ocurre con la fibrosis en el pulmón. “Con los actuales datos disponibles parece muy poco probable e infrecuenteâ€, indica Bujanda, quien adelanta que ya están en marcha estudios nacionales, algunos multicéntricos, para describir los sÃntomas y complicaciones digestivas de la covid-19 en enfermedad inflamatoria intestinal, por ejemplo.Â
dermatologÃa
8. DermatologÃa: patrones bien definidos de afectación en la pielÂ
Raquel Serrano
A pesar de no haber ningún  estudio de frecuencias, Cristina Galván, del Hospital de Móstoles, en Madrid, y principal autora del estudio Covid Piel de la Asociación Española de DermatologÃa y VenereologÃa (AEDV), distingue entre las manifestaciones de la piel que coinciden con los picos de la pandemia y los que aparecen en la fase post-covid.
“En las fases de mayor incidencia han sido muy variadas y la mayorÃa muy similares, si no idénticas, a problemas dermatológicos ya conocidos: urticaria, erupciones similares a las de la varicela, el sarampión o la pitiriasis rosada, necrosis o livedos cutáneos en casos de pacientes muy graves. También lesiones iguales a los sabañones, estas últimas en personas sin afectación general y en fases muy tardÃas, y en pacientes ingresados, alteraciones en la mucosa de la boca, sobre todo en la lenguaâ€. Pasada la fase aguda, se ha detectado efluvio telógeno muy brusco y que, “aunque asusta mucho, suele recuperarse completamente en unos mesesâ€.Â
Un nuevo y reciente fenómeno son las erupciones que están apareciendo con la vacunación que, en los casos observados, “no son graves ni duraderas, pero debemos estudiarlas porque ayudarán a entender un poco mejor al virus y nuestros mecanismos de defensa frente a élâ€.
GradientesÂ
Se han comunicado muchos casos de empeoramiento de dermopatÃas previas
Cada patrón de manifestación cutánea covid-19 está bastante definido. “Hay un gradiente. En el extremo de edad joven y buena evolución están las lesiones similares a sabañones y en el extremo de gravedad sistémica y pacientes mayores, están las lesiones necróticas. Esta asociación no significa un mayor riesgo de enfermar o de enfermar gravemente. El patrón del problema cutáneo ayuda a encuadrar la situación clÃnica del pacienteâ€.
Sà se han comunicado muchos casos de empeoramiento de dermopatÃas previas durante el proceso de enfermedad por SARS-CoV-2, “con mayor frecuencia en psoriasis y  urticaria crónica. No parece que se mantenga a largo plazo, pero sà suelen necesitar un refuerzo en su terapéutica dermatológicaâ€.
Sólo en los casos de lesiones necróticas, que suponen un daño o ‘muerte’ irreversible de una zona de la piel, las secuelas son inevitables. Pero en “la gran mayorÃa de los que han tenido manifestaciones en la piel la resolución cutánea ha sido completa, aunque  el proceso haya sido más duradero o se haya  prolongado mesesâ€.
Aún asÃ, insiste en que  “no debemos bajar la guardia hasta completar el puzle de la covid; hay que encontrar el tratamiento del proceso general, conseguir el no contagio o el buen curso clÃnico para todos los infectados. Si esto sucediera, la mayorÃa de las manifestaciones cutáneas no estarÃan presentesâ€.Â
Secuelas de la covid-19
9. OftalmologÃa:Â sÃntomas oculares leves en la mayorÃa de los casos
Raquel Serrano
“La conjuntivis aparece aparece aproximadamente en uno de cada diez pacientes afectados de  covid-19. Suele ser leve, se manifiesta como ojo rojo y lagrimeo, pero que no requiere tratamiento especÃfico. No obstante, se han descrito también alteraciones en la motilidad ocular, aumento de lesiones vasculares retinianas, como trombosis venosas, por ejemplo, e incluso raros casos de inflamación ocular o uveÃtisâ€, relata Pedro Arriola, del Servicio de OftalmologÃa del Hospital ClÃnico de Madrid.
Su equipo ha sido pionero en el hallazgo de conjuntivitis en los pacientes que ingresaban por coronavirus, tras las observaciones en los pacientes que ingresaban en este centro hospitalario.Â
Aunque actualmente se están desarrollando muchos estudios sobre en qué pacientes se produce conjuntivitis asociada a covid-19 con mayor frecuencia, de momento “no hay ningún factor de riesgo establecidoâ€. Algunos autores han sugerido que los que presentan una forma más grave de la enfermedad, los que requieren ingreso en UCI, por ejemplo, pueden desarrollar más frecuentemente conjuntivitis. Sin embargo, “hay otros estudios que no han podido establecer dicha asociaciónâ€.
La conjuntivitis es el sÃntomas más destacado en pacientes que han padecido covid-19.
Arriola indica que, en general “no se han descrito patologÃas oftalmológicas de ‘novo’ asociadas o relacionadas con el coronavirus, aunque sà es el  responsable indirecto del aumento de casos de ojo seco -derivados del uso continuo de la mascarilla quirúrgica, del uso de pantallas y del confinamiento-, y que además se ha relacionado con un “empeoramiento de la calidad de la lágrima en pacientes que ya tenÃan ojo seco moderado a severoâ€. Â
Son escasos los estudios sobre las consecuencias a largo plazo del virus en el ojo y que pudieran considerarse como secuelas post-covid, aunque el equipo de este centro ya está llevando a cabo diversos estudios prospectivos, con “resultados aún preliminaresâ€, indica Arriola, quien adelanta que muchos de los artÃculos publicados hasta el momento acerca de patologÃas oculares relacionadas con la covid-19 son en su mayorÃa casos clÃnicos aislados o series de casos.
Pero, afortunadamente, “por ahora no hay evidencia sólida sobre las interacciones con otras enfermedades o patologÃas sistémicasâ€.Â
Dado que no es frecuente que la covid-19 produzca secuelas especÃficas a nivel ocular, de momento no parece necesario implantar consultas especÃficas, “aunque se está vigilando estrechamente e intensificando el tratamiento en pacientes con ojo seco severo con alto riesgo de empeorar por el uso de las mascarillasâ€.
Secuelas de la covid-19
10. PsiquiatrÃa: futura pandemia de ‘patologÃas del alma’
Raquel Serrano
La mente ha sido otra de las grandes afectadas por la pandemia. En los próximos años se espera un incremento del 20% de los trastornos mentales graves, otra “futura pandemia†de la que ya ha alertado la OMS.
Los trastornos de salud mental aumentarán en los próximos años a consecuencia de la pandemia.
En las personas que tuvieron covid-19, y sobre todo en los que ingresaron en UCI, se constata ahora un aumento de la patologÃa mental. “Tienen una mayor repercusión cerebral y, por tanto, psiquiátrica, que las personas que ingresan en la UCI por otras patologÃas: deterioro cognitivo y de respuesta emocional, distintas en cada casoâ€, señala Celso Arango, presidente de la Sociedad Española de PsiquiatrÃa y jefe del Servicio de PsiquiatrÃa y Salud Mental del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, en cuyo hospital se ha organizado una Unidad Covid post-UCI para estudiar su repercusión.
Se empieza también a asentar el sÃndrome post-covid: personas que han negativizado la infección desde hace mucho tiempo –por lo que no serÃa un efecto directo del virus-, pero “que se quedan anhedónicos, apáticos, abúlicos, lo que obliga a un importante diagnóstico diferencial con un cuadro depresivoâ€.Â
Entre los profesionales sanitarios, aparece un nuevo fenómeno que se suma a los cuatro sÃntomas previos clásicos (estrés postraumático, ansiedad, depresión e insomnio): la desmoralización o indefensión aprendida, basado en que si una persona, haga lo que haga, comprueba que todo sigue igual y que no depende de él, tira la toallaâ€.Â
Hay además numerosos y graves efectos colaterales entre la población general y más concretamente entre familiares de primer grado de fallecidos por covid-19  en los que el duelo complejo –que habitualmente es del 2%- se está disparando hasta un 25%, lo que “puede desembocar posteriormente en algún tipo de patologÃa psiquiátricaâ€. Otra eclosión alarmante, que se observa en toda Europa, afecta a adolescentes, entre los que “se están viendo más ideaciones e intentos de suicidio y de trastornos de la conducta alimentariaâ€.Â
En pacientes con trastornos mentales previos, la posibilidad de contagio y de complicaciones, incluida la muerte, se duplica en caso de contraer la covid-19, fenómeno por el que los psiquiatras piden que este grupo sea prioritario para la vacunación.Â
La preocupación se extrema porque este tipo de secuelas, en todos los grupos afectados, podrÃa precipitar algún tipo de enfermedad mental que aún no se habÃa manifestado. “Estas secuelas pueden ser un factor precipitante en personas especialmente vulnerables. El contexto covid-19 puede ser “la última gota que colma el vasoâ€, lo que subraya la necesidad de “gestionar recursos y reforzar los servicios, articulando un nuevo sistema de salud mentalâ€. Â
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Raquel Serrano