La salud mental no solo va de fármacos
carmentorrente
Lun, 25/09/2023 - 08:00
Paula Marcos Mariños, de 25 años, está ingresada en el Hospital San Juan de Dios de Ciempozuelos (Madrid) con trastorno lÃmite de la personalidad. Foto: LUIS CAMACHO.
VigÃas de la salud mental en la farmacia comunitaria, hospitalaria y en AP
Carmen Torrente Villacampa. Madrid
No oculta su rostro ni su nombre. Se llama Paula Marcos Mariños y padece trastorno lÃmite de personalidad. Tiene 25 años y motivos para no esconderse y sentirse orgullosa: tras un año en la Unidad de Cuidados Psiquiátricos Prolongados del Hospital San Juan de Dios de Ciempozuelos (Madrid), lleva dos en la Unidad de Rehabilitación y Retorno a la Comunidad. Atrás queda su primer ingreso, con 17 años, en el Hospital 12 de Octubre a causa de una anorexia; después llegó una depresión, autolesiones y un intento de suicidio -"me tiré desde la ventana y acabé en silla de ruedas"-.
Ahora su vida es muy diferente, mantiene una relación con otro interno y agradece el "no rendirse" de su familia y de los profesionales (sanitarios y no sanitarios) que le están ayudando: "Cuando llegué a este centro, dije: ¡A por ello, Paula! Pero al principio no sabÃa cómo pedir ayuda: insultaba, me metÃa en problemas... Hasta que un dÃa pedà ayuda a los profesionales y ahà empecé a luchar. Lo primero que me quité fue el móvil y estuve casi dos años sin él. Me vino también muy bien estar sin redes sociales: socializas más y te acercas al mundo".Â
"Al principio no sabÃa cómo pedir ayuda. Lo primero que me quité fue el móvil" (Paula Marcos Mariños)
AsÃ, según iba progresando, fue cambiando de unidad: "Necesitaba disciplina y me la dieron los profesionales. Me han dado una segunda oportunidad para poder volver a mi vida normal, con mi familia. Su trabajo no está pagado; te escuchan, parecen tu familia. Te hacen ver que hay luz".
Es una de las personas por las que existe el DÃa Mundial de la Salud Mental, que se celebra el 10 de octubre, este año con el lema Salud mental. Salud mundial. Un derecho universal. Pero todos podemos ser Paula.
De hecho, una de cada cuatro personas tiene o tendrá algún problema de salud mental en su vida, según la Confederación de Salud Mental en España. Con trastorno mental grave, un 6-8%, señala Josep Pifarré, director asistencial de los centros de la orden hospitalaria de San Juan de Dios en España, psiquiatra y psicólogo. Él apuesta por ir más allá del tratamiento farmacológico y por un seguimiento: "Una de las primeras causas de descompensación en muchas patologÃas es dejar la medicación. Si pactamos el tratamiento con el paciente, hay una mayor adherencia terapéutica", sostiene.
"Una de las primeras causas de descompensación en muchas patologÃas es dejar la medicación" (Josep Pifarré)
Paula lo tiene claro, y asà lo recalca: "He aprendido que es muy importante tomar la medicación; nunca hay que dejarla. Esa fue mi perdición". De hecho, su madre llegó a descubrir en un cajón todas las pastillas de Medikinet que debÃa tomarse para tratar su hiperactividad.Â
Los fármacos para el sistema nervioso, como los psicolépticos y psicoanalépticos, lideran el consumo de recetas en el Sistema Nacional de Salud (SNS). "Por desgracia, no tenemos un fármaco perfecto: o no va bien del todo o tiene efectos secundarios. Y no todos los fármacos tienen los mismos efectos. Algunos antipsicóticos hacen engordar y otros producen temblor. En este campo hay un trabajo conjunto de médicos, farmacéuticos y pacientes, que buscan el mejor medicamento para cada persona", indica Pifarré. Y aporta un punto de mejora: "DeberÃa integrarse el aspecto sanitario con el social e incluso educativo".
Junto con el resto de  sanitarios, los farmacéuticos abordan los problemas de salud mental desde el mostrador, el centro de salud y el hospital. ¿Qué piden? Más recursos y más colaboración entre todos ellos.
Más de 300 cápsulas con maltodextrina para ofrecer como placebo a pacientes del Hospital San Juan de Dios de Ciempozuelos (Madrid). Foto: LUIS CAMACHO.
Seguimiento, sin interrogatorios, en las farmacias
Sara Leal es la titular de una de las farmacias de Ciempozuelos. Desde niña (su padre fue el farmacéutico anterior) recuerda ver pasear por el pueblo a los pacientes con problemas psiquiátricos, tanto del Hospital San Juan de Dios (de 1876), como del Centro Benito Menni (de 1881). Y también verles entrar en la farmacia, buscando conversación. Como ahora: "Comen pronto y pasean sobre las cuatro de la tarde. Son muy cariñosos y afables", comenta.
Aparte de darles conversación, también los hay que vienen a por su medicación: "Sobre todo los pacientes externos, que ya no están en el hospital y viven en apartamentos. Les hacemos una atención bastante personalizada. Es decir, que su medicación siempre sea la misma: genérico o marca, en función de a qué están acostumbrados. Les tenemos la medicación preparada, para que no les falte". Además, cuando algunos de los hospitales han necesitado un medicamento de urgencia, han contactado con ella e incluso se los ha llevado en persona.
Raquel Leal, atendiendo en una farmacia de Ciempozuelos. A ella acuden pacientes de salud mental de los dos hospitales del pueblo: San Juan de Dios y Benito Menni. Foto: LUIS CAMACHO.
¿Cómo se detecta una patologÃa de salud mental en la farmacia? Curro Jordano, con farmacia en Almodóvar del RÃo (Córdoba), es uno de los artÃfices del Manual Lumens. Abordaje de la salud mental desde la farmacia comunitaria, del Consejo General de COF.
Dicho manual habla de las escalas Hamilton, cuestionarios para abordar diferentes patologÃas desde el mostrador. Sin embargo, Jordano no es partidario de hacerle un tercer grado al paciente. Y aboga por otro tipo de escala, la PHQ9, con nueve preguntas (¿has tenido dificultad para conciliar el sueño?, ¿estás sin  apetito o has comido en exceso?, ¿te sientes cansado?...).
"El objetivo no es tener una puntuación en una escala, sino que la persona sea consciente del problema" (Curro Jordano)
Sobre esto, Loreto Pérez Pérez, del grupo de trabajo de Abordaje y Tratamiento de la Salud Mental de la Sociedad Española de Farmacia ClÃnica, Familiar y Comunitaria (Sefac), cree que "estas escalas son estandarizadas, se utilizan sobre todo para realizar trabajos de investigación o estudios. En farmacia se utilizan poco; requiere un entorno tranquilo y tiempo, tanto en la entrevista como en la valoración del resultado".
Sin embargo, Jordano aclara: "Yo no recomiendo hacer un cuestionario al paciente. Hay farmacias muy freakies con las escalas y los estudios, que se lo toman muy al pie de la letra. El objetivo no es tener una puntuación en una escala, sino que la persona sea consciente del problema, del tratamiento que tiene y de qué es normal y no. Es como un proceso de acompañamiento".
Considera que "los cuestionarios son muy frÃos. Si una persona ve que le estás entrevistando, no se abre. Es mucho mejor tener las nueve preguntas en la cabeza y utilizarlas según cómo veas a la persona, hablándole con tus palabras".
"La farmacia ha estado implicada siempre en estos trastornos, cuidando al paciente y al cuidador" (Loreto Pérez Pérez)
Entona un mea culpa: "La farmacia sigue demasiado enfocada en el producto.  A lo mejor no hay que dar ninguna melatonina a quien acude con problemas de sueño. Más que ofrecer promociones, hay que comunicar para ser un referente en salud mental".
¿Se centran en alguna patologÃa? "En estrés, ansiedad y depresión. Este trÃo está descrito en los protocolos: insomnio, caÃda del cabello, pérdida de energÃa, problemas en la piel... Cuando el paciente pide un producto para alguno de estos problemas, el farmacéutico deberÃa tener en la cabeza una o dos preguntas de esta escala, para ver si es un problema puntual o hay algo detrás".
Si bien la esquizofrenia afecta solo al 1% de la población, él tiene a tres pacientes (jóvenes) en su farmacia. "Hacemos un seguimiento de cumplimiento. El 60-70% están bien controlados", asegura.
Pérez subraya que "la farmacia ha estado implicada siempre en estos trastornos, cuidando al paciente, informando de la medicación, llamando al médico si fuese necesario y cuidando al cuidador".
Aclara que los primeros que acuden a la farmacia son los familiares y cuidadores: "Nosotros conocemos a nuestros pacientes, detectamos cambios en el carácter, falta de aseo, pérdida de memoria, aumento o disminución de la demanda de medicamentos...".Y añade que "se debe incidir en la adopción de buenos hábitos higiénico-saludables".
A su juicio, la covid-19, en cierto modo, ha ayudado a que estos problemas salgan a la luz: "La pandemia nos ha dejado la facilidad para hablar estos temas; ya no es un tema vergonzoso ni tabú y, por tanto, llegamos mejor a nuestros pacientes y ellos hablan con más sinceridad".
Cada paciente tiene toda la medicación de la semana guardada en una caja con su nombre y apellidos, en el almacén del servicio de Farmacia del hospital. Foto: LUIS CAMACHO.
Cuando el farmacéutico de AP da un tirón de orejas al médico
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"Hay una banalización de los efectos que pueden producir estos fármacos. Y también una hipermedicalización, que no respeta ni las dosis ni los plazos". Asà se pronuncia José Manuel Paredero, presidente de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (Sefap), al hablar de los problemas de salud mental de la sociedad.Â
Lo dice con conocimiento de causa: "El farmacéutico de atención primaria (AP) tiene contacto directo e indirecto con el paciente. En todas las comunidades autónomas donde está el farmacéutico de AP tiene la posibilidad de revisar cuáles son los consumos de los medicamentos para la salud mental, en todas sus vertientes, ya sean antidepresivos, antipsicóticos, ansiolÃticos, hipnóticos, sedantes...".
¿Con qué problemas se encuentran? "Detectamos dónde hay hiperconsumo, algún tipo de utilización que no se corresponda con lo previsible en una ficha técnica y que, además, esté provocando algún problema de seguridad con el paciente", comenta.Â
Ahà está la función de vigÃa de los farmacéuticos: "Fruto de esta detección, que forma parte del seguimiento de la utilización de medicamentos que hacemos de manera continuada, podemos dar voces de alarma. Como cuando detectas situaciones donde el uso concomitante de diferentes tipos de fármacos para salud mental estén añadiendo un riesgo adicional al paciente. Ejemplos: el uso de dos, tres y más benzodiacepinas, con antidepresivos, opioides y otros fármacos".
"Tenemos el deshonor de que España es el mayor consumidor de ansiolÃticos" (José Manuel Paredero)
¿Qué hace el farmacéutico de AP cuando detecta hiperconsumos o interacciones? "Contactamos con el médico prescriptor para intentar solucionar el problema. Pero se trata de fármacos cuya retirada debe ser paulatina", explica.
En algunos casos, sin pelos en la lengua, llegan a decirle al médico: "Comparado con tus compañeros, un paciente que va a tu consulta tiene un 60% más de probabilidades de salir de la consulta con una benzodiacepina que con tu compañero de al lado".
Mª de los Ãngeles Cruz Martos, farmacéutica del Servicio de Farmacia AP. Dirección Asistencial Sur (Madrid), atendiendo una consulta telefónica sobre medicamentos.
Paredero indica que estos pacientes suelen ser "complejos o, simplemente, han pasado por muchas manos y muchos especialistas, y al final se encuentran con un cóctel de fármacos; bien sea porque no se han suspendido adecuadadamente unas medicaciones que se han quedado obsoletas o porque no se han transmitido adecuadamente esas instrucciones, no se ha conciliado esa medicación...".
Costes de la salud mental en Europa. Fuente: 'HEADWAY 2023 – MENTAL HEALTH INDEX'.
Incide en un dato: "Tenemos el deshonor de que España es el mayor consumidor de ansiolÃticos". Y pone un ejemplo con las benzodiacepinas: "Son un caso muy flagrante, donde entran muchas de las adicciones suaves que tiene gran parte de la población española. Es un claro ejemplo de uso inadecuado de un medicamento, sin ningún tipo de justificación ni beneficio para el paciente. Son medicamentos indicados, diseñados y estudiados para ser utilizados, en el 99% de los pacientes, para un máximo de cuatro u ocho semanas, en función de si se utilizan como hipnótico o ansiolÃtico. En algunos pacientes, incluso cuando se utiliza como relajante muscular, tampoco tendrÃa que superar un mes de tratamiento. Si necesita más de un mes significa que algo va mal".
Dicho esto, detalla resultados de estudios: "Se ha demostrado que los pacientes, tras explicarles en qué consiste su medicación y qué pueden esperar de ella, han abandonando las benzodiacepinas. El porcentaje de éxito es del 50%".
Salvo en Galicia, los farmacéuticos de AP no suelen trabajar fÃsicamente en los centros de salud. Sin embargo, en algunas comunidades resuelven dudas de medicación por teléfono, como en Madrid (con el programa Atento, 50 farmacéuticos resolvieron en 2022 el 65% de las 7.600 consultas telefónicas sobre medicamentos en AP), AndalucÃa, Cataluña, Extremadura...
Almacén del Hospital San Juan de Dios de Ciempozuelos (Madrid). Foto: LUIS CAMACHO.
Ingresos hospitalarios que pueden durar años
"Cuando el paciente psiquiátrico ingresa, es un fracaso del sistema", comenta Santos Navarro de Lara, farmacéutico especialista en Farmacia Hospitalaria en el Hospital Can Misses (Ibiza) y coordinador del Grupo de Farmacia Neuropsiquiátrica de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH).Â
Asà trabajan en el servicio de Farmacia del Hospital San Juan de Dios de Ciempozuelos (Madrid). Fotos: LUIS CAMACHO.
Coincide con Pifarré y Paredero en su diagnóstico: "Hay una progresiva medicalización de la vida diaria. En las depresiones leves-moderadas debe tenerse en cuenta también la terapia no farmacológica". Incluye atención psicológica, hacer deporte, vida saludable, higiene del sueño... "Esto se deberÃa implementar antes que la terapia farmacológica".
En el Hospital San Juan de Dios de Ciempozuelos, en Madrid, con más de 1.200 pacientes ingresados con problemas de salud mental, lo saben bien. Tienen hasta piscina y polideportivo.
Las estancias en este centro duran años y los pocos que logran salir se van con la misma medicación con la que entraron. Eso sÃ, ya estabilizados.
"Aquà la rutina empieza prontÃsimo. A las 7:30 estamos ya funcionando a tope. Cada dÃa, a primera hora, sacamos los pedidos de los carros de medicación de cada una de las 15 unidades. Son semanales", explica Isabel MartÃnez Alonso, farmacéutica del Hospital San Juan de Dios de Ciempozuelos.
"Cuando el paciente psiquiátrico ingresa, es un fracaso del sistema" (Santos Navarro de Lara)
"Los pacientes tienen unos tratamientos muy estables. No es como en un hospital general (el suyo de referencia es el Infanta Elena, en Madrid), donde hay cambios constantes. Aquà los hay, pero no a ese nivel", detalla Teresa Ciancas Rubio, responsable del Servicio de Farmacia. Luego, a última hora de la mañana, se hace una revisión de todo el resto de unidades, para comprobar si ha habido cambios.
"Algunos medicamentos necesitan nuestra autorización, bien porque son de inspección y hay que pedir un informe médico o porque son peligrosos o muy caros. Desde aquà los validamos o no", matiza Ciancas Rubio.
Asegura que tienen una comunicación "bastante fluida" con los médicos y los enfermeros. Entre los fármacos más empleados aquÃ, menciona la clozapina, "pero es que este hospital es monográfico".
Antipsicóticos depot
Junto a estas dos farmacéuticas trabajan ocho técnicos de Farmacia.
Si bien no tienen mucho contacto con los pacientes (salvo alguno que en ocasiones les hace recados), a veces piden tomar medicamentos sin necesidad. Para ello, preparan y envasan placebos, totalmente inocuos, a base de maltodextrina (un espesante).
Aquà también tienen antipsicóticos depot (inyectables de liberación prolongada), aunque matizan que "en este centro no tienen sentido, porque estos pacientes viven aquÃ, con un equipo de enfermerÃa que está pendiente de que se tomen la medicación. Estos son muy útiles al paciente ambulatorio, a quien se lo administran en el centro de salud", explica Ciancas Rubio.
Preparan y envasan placebos, totalmente inocuos, a base de maltodextrina
Sobre esto, Navarro de Lara especifica que los hay para 15 dÃas, mensuales, trimestrales y bianuales. "No producen efectos secundarios como otros no inyectables, que causan somnolencia, sialorrea (hipersalivación)" y que, según explica, "estigmatizan a, por ejemplo, un joven esquizofrénico que quiera socializar. "Sobre todo, te aseguras la adherencia", resume.
En Baleares se dispensan tanto en hospitales como en farmacias; en Galicia y Cantabria, solo en hospitales, y en la mayorÃa, en farmacias. "Son de alto impacto económico; no para los pacientes, porque son de cupón precinto y ellos pagan 4,5 euros por inyectable, pero al hospital nos cuesta 300 euros", detalla.
EnfermerÃa de la Salud Mental
PsiquiatrÃa
Carmen Torrente Villacampa. Madrid