Hay casi un centenar de terapias distintas en ensayos clÃnicos: el desconocimiento y la urgencia han desencadenado una ciega batalla.
Al principio, cuando el enemigo está a cierta distancia las cargas de fusilerÃa son ordenadas, apuntadas y secuenciadas; pero cuando consigue avanzar y colocarse a unos cuantos metros, los truenos y relámpagos de plomo y pólvora se desatan temblorosos y alocados antes del cuerpo a cuerpo definitivo. Algo asà se está observando en esta guerra mundial contra el SRAS-CoV-2, con perdón de los que abominan de las metáforas bélicas en las crisis sanitarias.
Quizá porque no hay por ahora ningún tratamiento válido para la Covid-19, el fuego a discreción es la pauta que impera. Cualquier atisbo biológico, sintomático o clÃnico concede licencia para disparar bajo la cobertura del ensayo clÃnico o del uso compasivo. Remdesivir, umifenovir, favipiravir, cloroquina e hidroxicloroquina, azitromicina, oseltamivir, darunavir, tocilizumab, ivermectina, lopinavir-ritonavir, camostat, ruxolitinib, sarilumab, nelfinavir… son algunos de la treintena de fármacos que se prueban contra el coronavirus. Ninguno de ellos cuenta con suficientes datos positivos que lo recomienden, según las últimas guÃas de los NIH estadounidenses. En los apresurados ensayos que se han hecho y publicado con algunos hay resultados tanto positivos como negativos.
Cientos de propuestasLa desesperación e impotencia de médicos e investigadores les impulsan a saquear el botiquÃn: en la página ClinicalTrials.org, que recoge los ensayos en curso de la FDA, figuran unas 600 propuestas contra la Covid-19, la mayor parte en fase inicial de reclutamiento de pacientes; casi tres centenares se refieren a intervenciones farmacológicas: losartán, ciclesonida, sildenafilo, bevacizumab, dexametasona, linagliptina, tofacitinib, tacrolimus, fingolimod, peginterferón, óxido nÃtrico, fluvoxamina, famotidina, aviptadil… Junto a ellos, otro arsenal de fitoterápicos, corticoides, nicotina, terapia génica, células madre, anticoagulantes, plasma de inmunizados, bloqueadores de la ECA-2, melatonina, vitaminas y remedios complementarios de la medicina china y ayurvédica.
Con remdesivir hay 23 ensayos. El antiviral de la compañÃa Gilead, uno de los más prometedores contra el SRAS-CoV-2, habÃa mostrado en animales cierta eficacia frente al MERS-CoV, al SRAS-1 y al Ébola. A mediados de este mes, The New England Journal of Medicine publicó un estudio con 61 pacientes de 20 hospitales a los que se inyectó redemsivir como uso compasivo: aparecÃa una mejora en el 68%, si bien los autores reconocÃan las numerosas limitaciones del ensayo que impedÃan extraer una conclusión clara. Pero el pasado jueves, el fármaco recibió un doloroso latigazo cuando la OMS filtró por error un estudio preliminar realizado en China con 158 pacientes: contra el SRAS-CoV-2 no mejoró la condición de los enfermos ni redujo la presencia del patógeno en el torrente sanguÃneo, y en algunos causó notables efectos secundarios.
Las prisas, los diseños precarios, la falta de controles, la dificultad de reclutar pacientes, los problemas éticos y la combinación de varios abordajes están impidiendo elaborar ensayos de calidad frente a la Covid-19. "Si has dado muchas cosas a los enfermos y no sabes lo que funciona, es posible que hayas satisfecho tus instintos humanitarios, pero has hecho un mal servicio", se quejaba hace un mes Anthony Fauci, director del Instituto de Alergia e Infecciosas de los NIH de Estados Unidos y coordinador de la lucha contra el SRAS-CoV-2 en ese paÃs.
Contra la lógica cientÃficaCon tanta experimentación informal y sin protocolos rigurosos, las condiciones básicas necesarias para estudios válidos son cada vez más difÃciles de lograr. “Es poco probable que aprendamos algo de esas experienciasâ€, se lamentaba en la web Undark Janet Woodcock, directora del Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos de la FDA, donde han creado el Programa de aceleración del tratamiento en coronavirus, que aprueba rápidamente los protocolos de los ensayos, en algunos casos en 24 horas.
Ante una infección como ésta no es fácil averiguar, además, si se trata de una recuperación espontánea, de la respiración asistida, del acierto de un fármaco o de la combinación de tres. Lo lógico, para definir si algo funciona o no, serÃan ensayos controlados y aleatorizados, pero ¿quién tiene la impavidez suficiente para ello cuando ves la velocidad con la que aniquila el virus a algunas personas? En tales casos no hay mucho que perder con esa falta de lógica cientÃfica.
Y por otro lado, si, como se está viendo, los pacientes piensan que la hidroxicloroquina es lo que mejor funciona, porque lo ha dicho un presidente, varios estudios, algunos médicos y un montón de medios de comunicación, no querrán ninguna otra cosa, a pesar de su toxicidad cardiaca, hepática y neurológica. Como se informaba en Nature, “esto ha dificultado la inscripción de personas en un ensayo de antirretrovirales como posibles tratamientos frente a la Covid-19â€, según el especialista en infecciosas Sung-Han Kim, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ulsan en Seúl. Y el psiquiatra Eric Lenze, de la Universidad de Washington en St. Louis, Missouri, inició hace poco un ensayo con un antidepresivo que podrÃa disminuir la respuesta inmune relacionada con algunos casos graves de Covid-19. El ensayo ha inscrito a diez participantes, pero varios declinaron porque ya estaban planeando tomar hidroxicloroquina. Una resistencia similar se ha encontrado en ensayos con remdesivir.
Diseños adaptativosA medida que más y más pacientes de Covid-19 son tratados con hidroxicloroquina, la población de pacientes disponibles para participar en ensayos de otros tratamientos se vuelve preocupantemente escasa. Durante el brote de Ébola en Ãfrica en 2014, la prisa por probar cualquier cosa sacrificó la oportunidad de recopilar información que podrÃa haber ayudado a enfrentarse a futuras epidemias, escribÃa a finales de marzo en la revista JAMA Andre C. Kalil, jefe de Infecciosas en el Hospital de la Universidad de Nebraska. Para intentar solventar esos problemas se ha desarrollado una nueva estrategia de ensayo clÃnico llamada ‘diseño adaptativo’, que permite probar a la vez más de un tratamiento. Uno de los ensayos con remdesivir, con 440 pacientes con Covid-19, utiliza los ingredientes inactivos como control; si el fármaco muestra eficacia, se puede mover al brazo de control y agregar un nuevo fármaco candidato al protocolo de evaluación. "Esta velocidad sin precedentes desde el concepto hasta la implantación en solo unas pocas semanas es notable y proporciona pruebas de que los ensayos clÃnicos pueden iniciarse rápidamente incluso en medio de una pandemia", añadÃa Kalil.
Quedarse de brazos cruzados no es propio de los médicos. Su conciencia hipocrática les acusa enseguida de deshumanización y falta de ética. Pero “no estamos ante el dilema de dar algo o no hacer nadaâ€, rebatÃa en Undark Vinay Prasad, hemato-oncólogo de la Universidad de Oregón. "Ya estamos haciendo muchas cosas. Estamos monitorizando la presión sanguÃnea, comprobando su temperatura, administrando lÃquidos y analgésicos, verificando el oxÃgeno, intubando si es necesarioâ€. Además de todo eso, "¿quieres agregar una pÃldora que no tienes ni idea de si ayuda o perjudica?â€. Según Prasad, ese no es el camino correcto: "Después de muchas décadas de avances médicos, hemos aprendido que a menudo tienes tanto que perder como que ganar, pues esa pastilla puede empeorar los resultados tan fácilmente como mejorarlos".
¿Tiros al aire?Pero de nuevo surge la urgencia y la inercia derivada de las experiencias, más bien anecdóticas, del uso de cloroquina e hidroxicloroquina en China, Corea y Hong Kong, junto con su bajo coste y disponibilidad. La gran mayorÃa de médicos que actualmente recetan hidroxicloroquina también respaldan la necesidad de ensayos controlados aleatorios. “Pero no veo un dilema en no prescribir esos fármacos hasta que no haya resultados de ensayos controlados, incluso a aquellos pacientes que tal vez ni siquiera se beneficien de ellos", rebate Amesh Adalja, experto en infecciosas del Centro Johns Hopkins para la Seguridad de la Salud. Apela para ello "al uso juicioso de la hidroxicloroquina en ausencia de datos controlados aleatorios", como en los pacientes con neumonÃa y edad avanzada.
Tiros al aire para unos y fuego graneado para otros a ver si hay suerte, es posible que cuando se serene la situación y se disipe el humo de la batalla se pueda analizar con más calma la efectividad del arsenal que se está empleando ahora contra la Covid-19. Y quizá sirva para mejorar los protocolos de los ensayos, la captación de pacientes y el rigor de las publicaciones.
Hasta ahora no hay ningún fármaco aprobado contra el SRAS-CoV-2. Por eso, se dispara a discreción con cualquier cosa que ofrezca una mÃnima esperanza. Off José R. Zárate Off
Niño ingresado en UCI pediátrica
UCI pediátrica
La cita se llevará a cabo por vÃa telefónica o por videoconferencia, entre las 9:00 y las 21:00 horas, de lunes a sábado incluidos.
Enfermera atendiendo a un paciente en su domicilio FOTO: Aridna Creus y Ãngel GarcÃa (Banc Imatges Infermeres).
La enfermedad pulmonar intersticial representa casi el 35% de la mortalidad relacionada con la esclerosis sistémica.
La enfermedad pulmonar intersticial representa casi el 35% de la mortalidad relacionada con la esclerosis sistémica.
Alba Vergés con Oriol Mitjà .
Florentino Pérez Raya, presidente del CGE, posa junto a los EPI y mascarillas que han llegado de China a la sede de Madrid, para su posterior distribución al los 52 colegios provinciales de EnfermerÃa.
Marián GarcÃa, autora junto a Arantxa Castaño, de '123 preguntas sobre coronavirus'
Fernando Simón, director del Centro de Alertas y Emergencias Sanitarias y Raquel Yotti, directora del Instituto de Salud Carlos III,
Voluntarios de Cruz Roja hacen entrega de medicamentos a domicilio.
Los sanitarios que han utilizado las mascarillas Garry Galaxy (N95) en envoltorio verde en los hospitales y centros de salud de la Comunidad de Madrid no están todos en aislamiento domiciliario, según denuncia Satse Madrid. FOTO El Mundo.
Regina Múzquiz fue determinante en la culminación racional de aquellos traspasos sanitarios a las CCAA
El Colegio de Farmacéuticos de Madrid detecta un aumento de la demanda de suplementos de vitaminas.
Pedro Sánchez con Quim Torra en la Moncloa
Oriol Mitjà .
Hospital de campaña en Ifema, Madrid.
Raimon Belenes, gestor sanitario.
Fernando Simón durante la rueda de prensa del sábado 25 de abril
El papel de la Aemps está siendo crÃtico para organizar el suministro de los fármacos para la Covid-19.
La fábrica internacional de Productos Capilares de L´Oreal, situada en Burgos, produce una media de 20.000 unidades diarias de geles desinfectantes.
Geles hidroalcohólicos de La Roche-Posay.
Isdin ha donado 15.000 kits de uso personal a las farmacias.
Babé ha donado 5.000 kits de productos esenciales a más de treinta hospitales españoles.
Phergal ha enviado 25.900 unidades de productos de higiene personal de primera necesidad al hospital de campaña de Ifema.
Bella Aurora ha habilitado una lÃnea telefónica para que los mayores escuchen una voz amiga
Por el Estado de Alarma, el Gobierno aprobó una serie de medidas para para responder al impacto económico de la Covid-19
El coronel farmacéutico Antonio JuberÃas Sánchez, director del Centro Militar de Farmacia de la Defensa.
Moderna fabricó en febrero la primera vacuna experimental contra el coronavirus.
Teresa Ribera, vicepresidenta cuarta del Gobierno, y Salvador Illa, ministro de Sanidad, durante el Interterritorial en el que han participado las CCAA de forma telemática.
MIR en una sesión de casos clÃnicos de Cuidados Intensivos del Hospital Niño Jesús de Madrid,
Una de las médicos de MSF atiende a un niño que está siendo tratado en uno de los centros.
Brote de malaria en Darfur del Norte (Sudán)
Brote de malaria en Darfur del Norte (Sudán)Covid-19 y malaria
Pacientes esperando para hacerse el test de malaria en un centro de MSF
Mayor mortalidad
Son necesarios más test para conocer los casos de coronavirus
La Sección 3 del Convenio Colectivo aplicable regula los contratos temporales aplicables a las oficinas de farmacia de la provincia de Barcelona.
Un farmacéutico saludando a los vecinos durante la crisis de Covid-19./ JL. Pindado.
En el ensayo clÃnico realizado en China, los investigadores estudiaron a 237 pacientes.
Enfermera
Cada año se diagnostican en España más de 1000 casos de meningitis
La AEC ha establecido cinco escenarios sobre el impacto de la pandemia en los quirófanos
El presidente Quim Torra, en su despacho.
El objetivo de la CE es fomentar el despliegue de profesionales entre paÃses.
Salvador Illa responde a la oposición durante su comparecencia, hoy, en la comisión de Sanidad (Foto: Ministerio de Sanidad)
Satse y Codem denuncian que no se están renovando contratos a enfermeras eventuales en la Comunidad de Madrid. FOTO: Aridna Creus y Ãngel GarcÃa (Banc Imatges Infermeres).
Mascarilla perforada.
Mascarilla perforada.
La contaminación durante el embrazo puede producir retrasos en el crecimiento de los niños
La toxicidad cardiaca es un efecto adverso conocido de la hidroxicloroquina y la cloroquina.
¿Entienden los pacientes lo que les dicen los médicos?
Hospital RÃo Carrión de Palencia.
Es necesaria una correcta utilización de las mascarillas de protección.
Julia Vergara, investigadora del Centro de Investigación en Sanidad Animal IRTA-Cresa.
Florentino Pérez Raya
La encuesta del CGE sobre la crisis de la Covid-19 revela carencias a la hora de instruir a los profesionales sobre la colocación y manejo de los EPI.
El Gobierno ha fijado un precio máximo para las mascarillas quirúrgicas de 0,96 euros.
Regina Múzquiz, directora General de la Asociación Española de Medicamentos Biosimilares (Biosim)
Un grupo de profesionales en el hospital de IFEMA, con sus EPI.
En lo que tiene de preparación para, ha faltado planificación previa, aunque hay que reconocer que era muy difÃcil prever el carácter explosivo del problema. A cambio, ha sobrado capacidad de respuesta inmediata, rapidez en la acción, que -aunque no es lo mismo que anticipación- ha permitido una notable respuesta cuantitativa y cualitativa.
Un equipo de sanitarios durante una cirugÃa
Fernando Simón, director del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias.
Un estudio del CSIC buscará las causas genéticas de las diversas reacciones inmunitarias a Covid-19
Equipo de Sergi CastellvÃ, investigador del CIBEREHD y coordinador de este trabajo.
El estudio ENE-COVID se basará en los test rápidos de anticuerpos y en análisis de suero.
Las personas mayores son uno de los grupos que más preocupación origina.
Se estima que unas 3.000 personas sufren hemofilia A en España.
En esta iniciativa han trabajado conjuntamente farmacéuticos, médicos, dentistas y podólogos.
Se cumplen 40 dÃas de cuarentena.
Pautas de Consejo para la atención del enfermo de fibrosis quÃstica.
Salvador Illa, ministro de Sanidad
Enfermera se pone los guantes de la vestimenta quirúrgica FOTO: Ariadna Creus y Ãngel GarcÃa (Banc Imatges Infermeres)
Salvador Illa, ministro de Sanidad
Manifestación del 8 de marzo en Madrid.
Paciente con cáncer.
Oriol Mitjà .
Profesional de un centro de salud de Castilla-La Mancha haciendo una consulta telefónica (Sescam)
MarÃa Jesús Montero, ministra de Hacienda y portavoz del Gobierno.
El estudio 'Solid' estudiará en 1.000 pacientes con cáncer de pulmón su estado tras la pandemia del coronavirus
Fachada principal de una de las residencias, en Alcorcón (imagen tomada de la web del centro).
Una de las proteÃnas presentes en la placa de ateroma en sus estados más iniciales podrÃa usarse como biomarcador
Risankizumab está disponible para psoriasis en placas de moderada a grave en pacientes adultos candidatos a tratamiento sistémico.
Las nuevas guÃas de la OMS ayudan a detectar el déficit de hierro en la infancia y en el embarazo. WHO/Andy Craggs
Globlalmente, el sector tiene al menos 150 ensayos en marcha.