Células de cáncer de próstata.
La pandemia causada por el coronavirus SARS-CoV-2 ha impedido que 35.000 oncólogos de todo el mundo se reunieran presencialmente en Chicago, un año más, en el congreso de la Asociación Americana de OncologÃa Médica (ASCO). Pero la reunión cientÃfica sà se celebrado, de manera virtual, con la presentación de numerosos estudios novedosos en el ámbito del cáncer.
En el caso especÃfico del cáncer de próstata, Ãlvaro Pinto, del Servicio de OncologÃa Médica del Hospital Universitario La Paz, ha repasado los trabajos más relevantes en este campo en el webinar ASCO Highlights 2020, auspiciado por Janssen. La principal novedad son los datos del estudio Spartan, que han mostrado mejoras en la supervivencia de 14 meses con apalutamida. Este ensayo está centrado en pacientes de cáncer de próstata resistente a castración, sin metástasis.
“Son pacientes que reciben un tratamiento hormonal y, a pesar de ello, los niveles de PSA suben pero no se detecta que tengan metástasis. Hasta hace poco, en esta situación, no habÃa ningún tratamiento que hubiera demostrado impactar de manera real en la supervivencia de estos pacientes. De este estudio ya se habÃan publicado datos que mostraban que el tratamiento con apalutamida aumenta el tiempo hasta que aparecen las metástasis, un objetivo muy importante, porque se retrasaron hasta dos años. Pero nos faltaba el dato de supervivencia global, que es el que todos los oncólogos buscamos y es el que se ha presentado en ASCOâ€, ha explicado Pinto.
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De este modo, en el congreso se han confirmado los datos de supervivencia libre de metástasis y, además, los pacientes tratados precozmente con apalutamida han mostrado una mayor supervivencia global. “Entendemos el tratamiento precoz como aquel que se administra antes de que aparezcan las metástasis, cuando la elevación de PSA es el único signo de que la enfermedad se está haciendo resistente al tratamiento hormonalâ€, ha precisado.
Este hecho no solo se ha visto con apalutamida, también los estudios Prosper y Aramis –con enzalutamida y darolutamida, respectivamente– arrojaron resultados similares en este parámetro. En opinión del oncólogo, estos datos “abren un campo nuevo en esta situación, en la que no habÃa hasta ahora tratamientos claramente eficaces para los pacientesâ€. El estudio Spartan reclutó a pacientes en los que la única evidencia de resistencia al tratamiento era la elevación de PSA. Fueron asignados, de manera aleatoria, a recibir el fármaco activo –en este caso, apalutamida– o un placebo, y se vio cómo evolucionaban los niveles de PSA y cuánto tardaban los pacientes en desarrollar metástasis.
Resultado muy relevante“Es importante resaltar que, además de los objetivos de supervivencia, se hizo con análisis muy estrictos, con visitas muy frecuentes, para comprobar efectos secundarios y calidad de vida. No debemos olvidar que estos pacientes, por su enfermedad, no tienen sÃntomas y el único signo de enfermedad activa es la progresiva elevación de PSA. Por tanto, si les estamos tratando con unos fármacos que pueden tener efectos secundarios pese a ser tratamientos hormonales, tenemos que estar muy seguros de que este tratamiento no impacte de forma negativa en su calidad de vida. Y los resultados del estudio Spartan han confirmado, además de la mejora en la supervivencia, que añadir este tratamiento no rebaja la calidad de vida de los pacientes, que son asintomáticos. Es un resultado muy relevanteâ€, ha resumido el oncólogo.
Desde su punto de vista, se está produciendo un cambio radical en el manejo de los pacientes con cáncer de próstata en general y resistente a castración en particular. Como ha recalcado, el cáncer de próstata, en relación a otros tumores como el de mama o el de pulmón, “se ha incorporado un poco tarde a grandes novedades. Pero su manejo ha cambiado muchÃsimo en la última década: desde el punto de vista del diagnóstico, tenemos herramientas más precisas y se han desarrollado nuevos biomarcadores que nos permiten individualizar el tratamiento y manejo. Y, en el caso del cáncer de próstata resistente a castración no metastásico, tener opciones de tratamiento eficaz cuando, con anterioridad, no las habÃa. Ahora, cuando un paciente recibe un tratamiento hormonal, si el tumor se hace resistente de alguna manera, disponemos de otros tratamientos como quimioterapia, radiofármacos o tratamientos dirigidos que también van a utilizarse en etapas más precoces de la enfermedad. Este cambio de manejo va a suponer, a su vez, un cambio en cuándo, cómo y en qué orden vamos a utilizar otras herramientas que tenemos para el tratamiento para los pacientes de cáncer de próstataâ€.
Uno de los aspectos más novedosos es la investigación del que papel que juega PSMA tanto en el diagnóstico como en el tratamiento: en el diagnóstico se está utilizando en técnicas de medicina nuclear, en combinación con diferentes radio-isótopos, demostrando una gran eficacia en comparación con técnicas habituales como el escáner, el TAC y la gammagrafÃa ósea.
“El PSMA nos ayuda a estadificar y saber el estado preciso de la enfermedad. En ASCO se ha presentado un estudio que compara los hallazgos del PET con PSMA en comparación con cirugÃa en pacientes de alto riesgo. Los resultados muestran que si el PSMA es positivo, la posibilidad de que el positivo sea real es muy alta, con una especificidad de más del 95%. Pero, por desgracia, no es una prueba perfecta: el hecho de que el PSMA sea negativo no excluye que en la cirugÃa podamos encontrar pequeños ganglios con tumor. Por tanto, por ahora, nos permite estadificar mejor el tratamiento pero no, por ejemplo, a desescalar una cirugÃa. Pero es cierto que nos ayuda a que no se nos escape ningún foco oculto de enfermedad, que no se diagnosticarÃa en pruebas convencionalesâ€, ha precisado el oncólogo.
Otra opción diferente se ha basado unir el PSMA a un radiofármaco para eliminar las células del tumor. En ASCO se ha presentado un estudio preliminar fase II con este abordaje: se ha realizado en pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a castración y que habÃan recibido un tratamiento hormonal y quimioterapia con docetaxel. Se comparó el PSMA unido a lutecio frente a otra quimioterapia habitual, con cabazitaxel. “Reitero que son resultados muy preliminares pero las respuestas por PSA son prácticamente el doble con PSMA con radiofármaco, con una toxicidad que parece ser menor. No tenemos datos de supervivencia, pero si esto se confirmara dispondremos de un fármaco más activo y menos tóxico en esta situaciónâ€, ha subrayado.
Respecto a otros marcadores, Pinto ha destacado los datos presentados en el congreso con marcadores pronósticos como las células tumorales circulantes (CTC), que se miden en muestras de sangre periférica. En un estudio con pacientes con cáncer de próstata metastásico que iban a iniciar un tratamiento hormonal, se confirmó que un número elevado de CTC muestra que hay menor respuesta por PSA y menor supervivencia que si se tiene CTC por debajo de 5 o indetectable. Otro estudio muy similar que se acaba de presentar también utilizó DNA circulante en sangre periférica: los pacientes que iban a comenzar tratamiento con abiraterona, tener DNA circulante elevado mostraba que tanto el porcentaje de respuesta como la supervivencia eran menores.
“Existen también otros biomarcadores de interés, los que están enfocados a seleccionar tratamientos especÃficos basados en un biomarcador y se están desarrollando, sobre todo, con los inhibidores de PARP: se busca un subgrupo de pacientes con alteraciones en los mecanismos de reparación del DNA, se estima que son el 10-15% de los pacientes con cáncer de próstata metastásico, que responden a estos fármacos. Un estudio español presentado en ASCO por la doctora Lozano, del CNIO, ha confirmado que las alteraciones –sobre todo en BRCA2–, confieren un peor pronóstico y es esperable que estos fármacos, ya aprobados en EEUU, estén pronto disponibles en Europaâ€, ha destacado.
Papel del historial familiarPor último, Pinto ha repasado el papel que tiene el historial familiar en el riesgo del cáncer de próstata. Como ha recordado, este es un aspecto conocido desde hace tiempo: si se tiene un antecedente familiar de primer grado, el riesgo se multiplica frente a individuos sin antecedentes. “Hacer PSA a individuos sin sÃntomas se desaconseja a dÃa de hoy. Pero aquellos en los que sus padres o hermanos lo han sufrido, deben saber que su riesgo es mayor y podrÃan ser candidatos a una determinación precoz de PSA, aunque es un aspecto controvertido que debe tenerse en cuenta. Por otro lado, y puede que suene contradictorio, la información que tenemos respecto a biomarcadores indica que ni la edad ni los antecedentes familiares predisponen a una mayor probabilidad de encontrar mutaciones en pacientes con cáncer de próstata metastásico. Al contrario de otros tumores, en el cáncer de próstata estamos empezando a entender cómo funcionan los factores de riesgo hereditario y los marcadores de BRCAâ€, ha concluido.
El Congreso de la Asociación Americana de OncologÃa Médica, este año virtual, ha recogido novedades en la investigación de este tipo de cáncer. Off Javier Granda Revilla Off
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