Un buen número de pacientes con psoriasis cutánea manifiestan diferentes sÃntomas y signos reumatólógicos. GRÃFICOS: Gracia Pablos.
La psoriasis es una patologÃa sistémica que afecta a entre el 2-3% de la población. Suele hacer acto de presencia entre los 15 y 35 años, aunque también afecta a niños y a personas de mayor edad.
Es una enfermedad inflamatoria del sistema inmunitario que normalmente se identifica en la piel. Sin embargo, pueden aparecer otras patologÃas, que por sà mismas existen, pero que se asocian con más frecuencia con la psoriasis y que se se consideran comorbilidades asociadas. Algunas de ellas están muy consolidadas y claramente establecidas y su presencia hace que el concepto de enfermedad psoriásica sea cada vez más sólido.
La lista de afectaciones relacionadas significa que, a pesar de que la psoriasis es, básicamente, un terreno del dermatólogo, son muchas las especialidades que se ven implicadas y que, por tanto, deben actuar de forma multidisciplinar y alertar, en ambos casos, de la presencia de psoriasis y de comorbilidades asociadas.
Se sabe, por ejemplo, que psoriasis y patologÃa cardiovascular caminan en paralelo. AsÃ, en el ámbito cardiovascular, la enfermedad ateroesclerótica, es decir la enfermedad coronaria, la cardiopatÃa isquémica y las enfermedades vascular y cerebrovascular son algunas de patologÃas en las que se ha detectado una asociación más frecuente con psoriasis.
Elevada prevalencia de ECV, infarto e ictus“Los pacientes con psoriasis presentan mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascularâ€, indica MarÃa Rosa Fernández Olmo, presidenta electa de la Asociación de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de CardiologÃa (SEC), quien explica que, según los registros publicados, los pacientes con psoriasis presentan “un 50% más probabilidad de padecer enfermedad cardiovascular; un 60% más de padecer un infarto agudo de miocardio y un 40% más de padecer un ictusâ€.
Además, los pacientes con psoriasis tienen mayor probabilidad de desarrollar HTA, dislipemia, diabetes, e incluso con peor pronóstico.
El nexo de unión entre ambas enfermedades es la disfunción endotelial debido a la inflación que se produce en las enfermedades sistémicas, concretamente en la psoriasis. “Existen varios registros y un metaanálisis que pone de manifiesto la relación entre la psoriasis y la enfermedad cardiovascular, pero necesitamos estudios bien diseñados para estudiar con más profundidad la relaciónâ€, explica la cardióloga.
Sobre cómo puede advertir el cardiólogo esta relación patológica, Fernández Olmo, subraya que la sospecha de enfermedad cardiovascular debe ser igual que en el resto de los pacientes: “por los sÃntomas. Pero, hay que tener en cuenta que el paciente con psoriasis tiene un mayor riesgo y debe ser considerado cuando se valora dicha sintomatologÃaâ€.
En este sentido, considera que las recomendaciones más adecuadas “son las de recoger en la historia clÃnica de nuestros pacientes la presencia o no de enfermedades sistémicas, concretamente la psoriasis, considerándola como un modificador del riesgo cardiovascular, generalmente, aumentándolo. Igualmente, se deben identificar los factores de riesgo cardiovascular –diabetes, HTA, dislipemia, obesidad, entre otros-, concomitantes y tratarlos. El fin es tratar la propia enfermedad, con el objetivo añadido de mejorar el pronóstico cardiovascularâ€.
Mecanismos compartidos en reumatologÃaLa afectación reumatológica es, tal vez, otra de las comorbilidades más conocidas. Un buen número de pacientes con psoriasis cutánea manifiestan diferentes sÃntomas y signos reumatólógicos y, en algunos casos, la patologÃa reumática precede a la afectación de la piel.
Para Delia Reina Sanz, portavoz de la Sociedad Española de ReumatologÃa (SER) y jefa del Servicio de ReumatologÃa del Hospital de San Joan Despà Moises Broggi, de Barcelona, las diferentes enfermedades inmunomediadas comparten mecanismos etiopatogénicos. Por ello, un paciente puede presentar psoriasis, entesitis, colitis ulcerosa u otra patologÃa de forma simultánea o a lo largo de su vida. El orden de presentación de estas entidades puede ser variable, pero “lo cierto es que lo más frecuente en la artritis psoriásica (APs) es que primero aparezca la psoriasis y luego se añada la afectación articular, en cualquiera de sus formasâ€.
Cuando sucede lo contrario, menos frecuentemente, y aparece primero la artritis antes que las manifestaciones cutáneas puede aparecer la psoriasis al cabo de los años. “Tal y como hemos comentado, las personas con artritis psoriásica pueden ser pacientes que no tengan psoriasis, pero para poderlos clasificar es necesario que la hayan tenido en el pasado o que tengan antecedentes familiares de primer grado con esta patologÃa cutáneaâ€, aclara Reina, quien recuerda que entre los sÃntomas fuera de la afectación articular destacan, además de la psoriasis cutánea, la afectación intestinal y la afectación ocular.
Se sabe que estas entidades comparten mecanismos etiopatogénicos y en consecuencia expresiones clÃnicas y un mismo amplio arsenal terapéutico. “En general no se conoce la causa exacta de estas enfermedades, pero se sabe que se desencadenan por causas ambientales que actúan sobre individuos genéticamente predispuestosâ€.
La artritis psoriásica, la más frecuenteNo obstante, y a pesar de no estar esclarecidas las causa exacta ni todas las bases implicadas en la patogenia de estas enfermedades, Reina indica que parece que “la activación de las respuestas inmunitarias mediadas por linfocitos Th1 y Th17 participan en el desencadenamiento y perpetuación de las mismas. Se sabe que algunos pacientes con psoriasis con ciertas formas de la misma, como por ejemplo los que tienen afectación de las uñas, pueden tener mayor riesgo de desarrollar artritisâ€.
Según esta profesional, la enfermedad reumatológica asociada a la psoriasis es la artritis psoriásica (APs). “Es una única enfermedad, crónica, que evoluciona de manera irregular a lo largo de la vida, pero tiene ‘muchas caras’â€.
Los expertos definen diferentes formas de aparición de la enfermedad, por lo que los pacientes con artritis psoriásica pueden presentar sÃntomas muy diversos entre sÃ. “Es una entidad incluida dentro de un grupo de entidades llamadas espondiloartritis, junto a la espondilitis anquilosante, la artritis reactiva o la artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinalâ€, señala.
La forma más común de la artritis psoriásica es la que afecta a las articulaciones ocasionando artritis. “Es esta expresión clÃnica posiblemente la más conocida, por ser la más frecuente. Puede afectar a menos de cuatro articulaciones, siendo una forma oligoarticular, tÃpicamente asimétrica, o puede afectar a más de cuatro articulaciones ocasionando una poliartritis pudiendo ser entonces más invalidante y clÃnicamente parecida a la artritis reumatoideâ€.
Existe también una forma de artritis que afecta principalmente a las interfalángicas distales (IFD) de las manos, “una forma de artritis mutilante, poco frecuente aunque destructiva y deformanteâ€.
Finalmente, puede aparecer una forma axial de la enfermedad que afecta a la columna como en la espondilitis anquilosante. “En este caso el paciente tiene dolor axial inflamatorio, es decir, un dolor que tÃpicamente empeora con el reposo, mejora con el movimiento y puede llegar a interrumpir el descanso nocturno y conllevar una importante rigidez matutina axialâ€, explica la portavoz de la SER quien recuerda que fueron, en 1973, Moll y Wright quienes definieron estos cinco patrones clÃnicos generales “que no tienen por qué ser permanentes en el tiempo en un mismo pacienteâ€.
'Faros vigÃa' de la detección precozAdemás, es muy caracterÃstica de la artritis psoriásica la afectación de las entesis, que “si afecta a zonas de carga, como la entesis aquÃlea, puede provocar en el paciente una impotencia funcional severa. También es muy caracterÃstico que pueda existir afectación de los tendones, que al inflamarse, provocan los llamados ‘dedos en salchicha’ o dactilitisâ€.
Los datos que aporta Reina sobre volumen de personas con estas patologÃas reumáticas inflamatorias que presentan psoriasis, y viceversa, ponen de manifiesto que la artritis psoriásica afecta a un 5-30% de los individuos con psoriasis. “Casi en todos los pacientes aparece la enfermedad articular después del diagnóstico de psoriasis, pero desde hace algún tiempo, y gracias a los criterios CASPAR de clasificación de la artritis psoriásica, se puede diagnosticar a un paciente de artritis sin psoriasisâ€.
Según el estudio de prevalencia de las enfermedades reumáticas en la población adulta española (EPISER 2016), la prevalencia de la artritis psoriásica es del del 0,6%.
Teniendo en cuenta que en los pacientes con psoriasis, la artritis psoriásica presenta una prevalencia elevada, pudiendo afectar a un 5-30% de los afectados, y que la prevalencia de la psoriasis en la población general es del 1-2%, la especialistas subraya que no se puede hablar de enfermedades raras. AsÃ, el reumatólogo también puede ser un buen ‘faro vigÃa’ en la detección temprana de esta enfermedad sistémica.
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“Normalmente, al reumatólogo le llega a la consulta el paciente con psoriasis cutánea para valorar si tiene o no artritis. En estos casos, con la anamnesis y algunas pruebas de laboratorio y de imagen, es relativamente sencillo realizar o descartar el diagnóstico de artritis psoriásica. Es, sin embargo, en la consulta del dermatólogo donde es un reto conseguir detectar aquellos pacientes con psoriasis que pueden estar desarrollando una artritisâ€.
En este sentido, explica que existen cuestionarios de cribado para ello, pero “estamos todavÃa lejos de realizar un diagnóstico a tiempo y los pacientes se diagnostican de artritis psoriásica al cabo de años de haber iniciado una sintomatologÃa compatibleâ€.
A su juicio, algunos sÃntomas tÃpicos cuya aparición debe hacer sospechar una artritis psoriásica son: el dolor o hinchazón de una o más articulaciones, que harÃa pensar en una artritis; el dolor o hinchazón de las entesis, que podrÃa ser sÃntoma de entesitis; la hinchazón de los dedos de las manos o pies como si fuesen ‘dedos en salchicha’, que harÃa pensar en dactilitis; el dolor de espalda o de la región de las sacroilÃacas, de caracterÃsticas inflamatorias, que serÃa sugestivo de afectación de la columna o de las articulaciones sacroilÃacas y, finalmente, la presencia de psoriasis en piel o uñas.
Informar al paciente es clave“Es muy importante empezar por informar a los pacientes con psoriasis que tienen posibilidad a lo largo de su vida de desarrollar una artritisâ€, señala la reumatóloga como una de las actuaciones y recomendaciones más adecuadas para las personas que presentan psoriasis, sin olvidar el dar a conocer las principales caracterÃsticas clÃnicas de la artritis psoriásica entre los dermatólogos y los médicos de familia, para “detectar a aquellos pacientes que deben ser derivados al reumatólogo. Si acortamos el tiempo hasta el diagnóstico, mejoraremos el pronóstico de estos pacientes ofreciendo el tratamiento más adecuado de forma más tempranaâ€.
La reumatóloga considera además que es importante que se conozca que en España existen consultas conjuntas de especialistas dermatólogos y reumatólogos cuya finalidad es “aclarar dudas en el diagnóstico, hacer una detección precoz de artritis psoriásica y consensuar el tratamiento más adecuado en cada pacienteâ€.
El nexo entre patologÃa digestiva y psoriasisLa evidencia cientÃfica disponible indica que la psoriasis se asocia a una mayor incidencia de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) -enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa-, enfermedad celÃaca y enfermedad de hÃgado graso no alcohólico (EHGNA).
Existen múltiples estudios nacionales e internacionales que han estudiado la relación entre las enfermedades digestivas y la psoriasis y estudios epidemiológicos de prevalencia. Por ejemplo, el Grupo Español de Trabajo de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) publicó en 2016 un estudio nacional de incidencia y caracterÃsticas de psoriasis inducido por antiTNF en la población española con EII, basado en su registro nacional Eneida.
Según Ana Gutiérrez Casbas, jefa Sección de Medicina Digestiva Hospital General Universitario de Alicante y vicepresidenta del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU), en el caso los pacientes con psoriasis “la incidencia de hÃgado grado no alcohólico (EHGNA) es el doble que la de la población general. Además, se sabe que la EHGNA se asocia a una mayor gravedad de la psoriasis y a un mayor riesgo de afectación articular y, viceversa: los pacientes con psoriasis y EHGNA son más propensos a desarrollar fibrosis hepática que los que no tienen psoriasisâ€.
Según sus datos, el riesgo relativo de enfermedad celÃaca es de 2 en pacientes con psoriasis. Además, los pacientes con celiaquÃa tienen un riesgo de 1,8 de presentar psoriasis.
“La prevalencia de la psoriasis en pacientes con EII también está aumentada, más en pacientes con enfermedad de Crohn que en los pacientes con colitis ulcerosa, con cifras que señalan que esta prevalencia serÃa de un 2 a 9%, siendo el riesgo de padecer psoriasis 7 veces mayor que en sujetos controles. Finalmente disponemos de evidencia de que el riesgo relativo de presentar enfermedad de Crohn para un paciente con psoriasis es de 3â€, indica la especialista.
Sobre los mecanismos etiopatogénicos que unen estas enfermedades digestivas con la psoriasis, Gutiérrez Casbas apunta a comparten factores de riesgo comunes, como la predisposición genética con genes comunes asociados en la EII.
La inflamación crónica, un invitado de honorAdemás de los genes comunes, ambas enfermedades comparten fisiopatológicamente vÃas inflamatorias que implican a los linfocitos T1 y a la producción de citocinas proinflamatorias.
“Es importante reseñar que además de la coexistencia de ambas enfermedades, los pacientes con EII tratados especialmente con fármacos antiTNF pueden desarrollar un tipo especial de psoriasis inducido por estas terapias; se denomina psoriasis paradójico que afecta al 5% de los tratados y cuyo manejo puede implicar en algunos caso la suspensión de este tratamientoâ€.
En el caso del hÃgado graso no alcohólico y la psoriasis, las dos entidades comparten en su fisiopatologÃa la inflamación crónica - con una disrregulación entre las citocinas pro y antiinflamatorias-, el sÃndrome metabólico y la resistencia a la insulina.
“Además el sÃndrome metabólico es de mayor gravedad cuando el paciente padece hÃgado graso y psoriasis conjuntamenteâ€, incide la experta. Otros factores de riesgo que se han implicado en el hÃgado graso no alcohólico en pacientes con psoriasis pueden ser el déficit de vitamina D o el uso de fármacos hepatotóxicos como puede ser el metotrexate o los corticoides.
Respecto a la celiaquÃa y la psoriasis el nexo entre ambas tiene evidencias serológicas y epidemiológicas. “Es frecuente la presencia de acs de celiaquÃa en pacientes con psoriasis (ac antiendomisio, antigliadina y antitransglutaminasa). Hay datos de mayor prevalencia de enfermedad celÃaca en pacientes con psoriasis que en la población general y se ha visto que la gravedad de la psoriasis se relaciona con el nivel de acs en pacientes con ambas enfermedadesâ€.
Existen casos concretos en que los pacientes pueden presentar, por ejemplo, manifestaciones articulares, como la artritis psoriásica, antes de la aparición de las lesiones cutáneas de psoriasis.
Sin embargo, el diagnóstico de psoriasis en un paciente con enfermedades digestivas asociadas (hÃgado graso no alcohólico, Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) o celiaquÃa) requiere de la aparición de lesiones dermatológicas, según Gutiérrez Casbas, quien explica que “se ha de tener en cuenta que los pacientes con EII pueden presentar otras manifestaciones cutáneas extraintestinales tales como el eritema nodoso o el pioderma gangrenoso, claramente diferentes al psoriasus. En el caso de los pacientes celÃacos, un 25% pueden tener dermatitis herpetiforme, lesión cutánea no descamativa a diferencia de la psoriasisâ€.
La alerta y la derivaciónExisten ciertos signos que pueden alertar al especialista en Digestivo que puede estar ante un paciente con enfermedad psoriásica. AsÃ, la aparición de lesiones cutáneas, especialmente en gotas, placas, pruriginosas o descamativas “deben implicar la derivación a DermatologÃa con el fin de confirmar el diagnóstico y efectuar un manejo conjunto adecuado del paciente entre gastroenterólogos y dermatólogos de ambas comorbilidadesâ€.
Una vez confirmados los diagnósticos, el abordaje más adecuado respecto al tratamiento del paciente con enfermedad por hÃgado graso no alcohólico y psoriasis, debe centrarse, en primer lugar, en recomendaciones generales: perder peso, realizar ejercicio fÃsico y evitar las bebidas alcohólicas y las edulcoradas con fructosa, las grasas saturadas, asà como mantener la vitamina D en niveles normales.
“Si el paciente mantiene transaminasas normales y no hay esteatosis en la ecografÃa no es necesario remitirlo al hepatológo desde DermatologÃa, aunque se recomienda efectuar control analÃtico y ecografÃa abdominal cada 3 años. Si el paciente con psoriasis tiene alteración de la analÃtica hepática o esteatosis ecográfica sà se debe derivar al hepatólogoâ€.
A su juicio, la actuación adecuada desde DermatologÃa para el resto de patologÃas serÃa referir al gastroenterólogo a pacientes con diarrea crónica, esteatorrea, dolor abdominal recurrente, rectorragia, hinchazón abdominal, anemia ferropénica, alteración de la bioquÃmica hepática o retraso en el crecimiento con el fin de descartar Enfermedad Inflamatoria Intestinal o enfermedad celÃaca. En el caso de la aparición de lesiones cutáneas sospechosas es el gastroenterólogo el que ha de referir al paciente a DermatologÃaâ€.
Concluye Gutiérrez Casbas haciendo hincapié en que en el manejo, es fundamental la coordinación entre el dermatólogo y el gastroenterólogo a la hora de la selección de la terapia para la psoriasis en todos los casos. En el caso de la EII con la selección de fármacos que puedan controlar ambas enfermedades, como pueden ser los antiTNF o el metotrexate en el caso de la enfermedad de Crohn.
Justifica la necesidad de colaboración en que “se han descritos algunos casos de EII que han empeorado o debutado tras terapias con inhibición de la IL-17 para el tratamiento de la psoriasis. Sin embargo, este tipo de terapia podrÃa disminuir la inflamación en el hÃgado graso. Todo ello resalta la importancia de la coordinación y manejo multidisciplinar en pacientes con enfermedades inmunomediadasâ€.
La psoriasis llega a otras zonas del organismo: sistema cardiovascular, digestivo y reumatológico. Un abordaje multidisciplinar asegura diagnósticos y terapias adecuadas. Off Raquel Serrano ReumatologÃa Aparato Digestivo CardiologÃa Medicina Familiar y Comunitaria FarmacologÃa Off
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Extracción de muestra para prueba PCR de Covid-19
Aglomeración
¿Nos traerá el año 2022 el final de la pandemia?
La farmacéutica Rosario Cáceres es técnico del Centro de Información del Medicamento del COF de Sevilla, vocal de la Asociación Española de VacunologÃa y responsable de Vacunas de Colegio Andaluz de COF. (Foto: Juan Flores)
Rosario Cáceres destaca que la tercera dosis "aumenta la protección frente a las nuevas variantes". (Foto: Juan Flores)
Además del polidocanol, el aloe vera y la niacinamida, los aceites esenciales también han cobrado auge en el abordaje de las reacciones a las picaduras.