Miembros del grupo EpiChron, del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.
A estas alturas de la pandemia, centenares de estudios de todo el mundo, desde China a Sudáfrica, han analizado las condiciones fisiopatológicas de los infectados y fallecidos. Con ligeros matices, todos coinciden en la edad avanzada y en las comorbilidades -diabetes, obesidad, patologÃa cardiovascular, lesiones pulmonares previas- como factores de alto riesgo.
Un equipo multicéntrico aragonés acaba de aportar ahora los resultados de un amplio estudio de casos de su región. La diferencia con otros es que se han basado en la experiencia de la Cohorte EpiChron que desde 2010 analiza las enfermedades crónicas y la multimorbilidad de la población autonómica. Cuenta con las ventajas de un enfoque poblacional a gran escala -más de 1,25 millones de habitantes, el 98 por ciento de la población de Aragón- y una información muy completa y de calidad sobre las enfermedades crónicas de los pacientes.
Con ese respaldo el grupo encabezado por Beatriz Poblador y Alexandra Prados, del Instituto de Ciencias de la Salud de Aragón y del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, acaba de publicar en la revista International Journal of Environmental Research and Public Health los resultados del estudio retrospectivo Precovid, que ha podido analizar de forma individual y exhaustiva una lista de 153 enfermedades crónicas, y no sólo las más comunes o graves, asà como los medicamentos dispensados durante el mes anterior a la infección.
Desde el 4 de marzo (fecha de la primera infección confirmada en Aragón) hasta el 17 de mayo, o hasta la fecha de fallecimiento para garantizar un perÃodo mÃnimo de seguimiento de 30 dÃas para todos los pacientes analizados, han seguido la evolución de 4.412 contagiados de SRAS-CoV-2 confirmados con pruebas de laboratorio (58,8% mujeres, edad media de 67,7 años). De ellos, 771 personas (47,2% mujeres, edad media de 84,2 años) murieron durante el perÃodo de seguimiento, una tasa bruta de mortalidad de 3,84 muertes por cada 100.000 personas. Tres de cada cuatro fallecidos tenÃan más de 80 años. Los hombres murieron a una edad más temprana que las mujeres (81,5 frente a 87,2 años), y el número medio de enfermedades crónicas y los medicamentos que tomaban fueron mayores en los hombres y mujeres fallecidos. Destacaban en especial los fármacos con actividad anticolinérgica, especialmente en las mujeres. Aunque la proporción de individuos vacunados con gripe fue mayor en los fallecidos en comparación con los varones supervivientes (64,1% frente a 36,3%) y las mujeres (68,4% frente a 31,9%), estas diferencias no fueron significativas después de controlar la edad.
Morbilidades y fármacosDe modo paralelo a otros estudios, las afecciones crónicas más frecuentes en los que murieron fueron hipertensión (49,4%), obesidad y otros trastornos nutricionales, endocrinos y metabólicos (28,7%), cataratas (28,0%), diabetes (27,5%) e incontinencia urinaria (25,3%) en hombres, e hipertensión (62,6%), incontinencia urinaria (50,5%), obesidad y otros trastornos nutricionales, endocrinos y metabólicos (37,9%), trastornos del estado de ánimo (36,3%) y artrosis (33,2%) en mujeres. En los hombres, algunas condiciones especÃficas como la epilepsia, la artritis reumatoide, la inflamación de órganos genitales y la insuficiencia cardÃaca congestiva se asociaron con mayor probabilidad de muerte. En las mujeres, el infarto agudo de miocardio, los trastornos hemorrágicos y de coagulación y las condiciones degenerativas del sistema nervioso podrÃan destacarse entre las condiciones asociadas con mayor mortalidad. Diabetes y úlceras crónicas de la piel fueron las dos únicas condiciones asociadas con mayor mortalidad en ambos sexos.
Una de las peculiaridades del estudio aragonés es el análisis pormenorizado de los fármacos que tomaban los fallecidos. Los más relacionados con los fallecimientos fueron los indicados para la úlcera péptica y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (49,6% vs. 58,5%), agentes antitrombóticos (36,9% vs. 39,0%), otros analgésicos y antipiréticos (31,0% frente a 37,4%), diuréticos de máxima eficacia (24,6% frente a 34,6%) y antidepresivos (20,4% frente a 38,7%). Es decir, como han apuntado otros análisis parciales, los inhibidores de la bomba de protones, los diuréticos, los antipsicóticos y agentes ahorradores de potasio se asociaron con mayor riesgo de mortalidad tanto en hombres como en mujeres. Las mujeres tratadas con antibacterianos beta-lactámicos, preparaciones antigota y antiepilépticos presentaron 2,17, 2,06 y 1,94 veces más riesgo de mortalidad; en varones los corticoesteroides, vasodilatadores e inmunosupresores mostraron 3,83, 3,15 y 2,49 veces mayor riesgo. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), tan controvertidos en esta pandemia, no se asociaron con mayor riesgo de muerte.
El enfoque principalLos modelos globales de mortalidad confirmaron que la edad era el factor más importante, siendo el riesgo de muerte entre 10 y 40 veces mayor en hombres y mujeres mayores de 80 años frente a los de 45 a 64 años. Los autores apuntan por eso que “el enfoque principal debe establecerse en las personas mayores con comorbilidad cardiovascular y tratamiento con varios medicamentosâ€. Un mayor número medio de medicamentos parece estar asociado con resultados más pobres, especialmente en medicamentos con actividad anticolinérgica.
Hombres y mujeres comparten caracterÃsticas, pero difieren en algunos aspectos. En ellas, por ejemplo, “la inmunidad innata y adaptativa es generalmente más fuerte que en los hombres, y los hombres son más susceptibles a las enfermedades infecciosasâ€.
La preponderante comorbilidad cardiovascular crónica en pacientes con covid-19 subraya la necesidad de entender cómo el SARS-CoV-2 interactúa con esa condición y con los medicamentos que lleva aparejados. “Las infecciones respiratorias virales -explican- podrÃan dar lugar a la activación de vÃas que conduzcan a complicaciones vasculares. Varios mecanismos podrÃan estar contribuyendo a la lesión cardÃaca por SARS-CoV-2, incluyendo, entre otros, la infección directa de células miocárdicas mediadas por receptores de enzimas convertidoras de angiotensina 2â€.
Asimismo, “la activación de la coagulación y las vÃas inflamatorias podrÃan conducir a complicaciones vascularesâ€, tal y como están viendo otros muchos estudios de secuelas post-covid. En este sentido y aunque varios autores han recomendado precaución al prescribir inhibidores de la ECA o bloqueadores de receptores de angiotensina en pacientes con covid-19 con comorbilidad cardiovascular, ya que aumentarÃan los niveles de ECA2 y conducirÃan a peores resultados, “en nuestro estudio no observamos ninguna asociación de estos fármacos con la mortalidadâ€.
Certezas complicadasEl trabajo aragonés puntualiza la dificultad de identificar e interpretar las posibles interacciones de enfermedades y fármacos, de establecer certezas entre la multimorbilidad y la polifarmacia, tan comunes en los ancianos, especialmente en presencia de una enfermedad emergente como ésta. “Un hallazgo interesante en nuestro estudio fue que la asociación de subgrupos farmacológicos especÃficos con una mayor probabilidad de mortalidad no constituye necesariamente una indicación terapéutica para las enfermedades crónicas que también fueron identificadas como factores de riesgo potenciales. Esta observación debe interpretarse con precaución, ya que hay muchos factores epidemiológicos, clÃnicos y fisiopatológicos que podrÃan influir. Los posibles efectos secundarios y reacciones adversas relacionados con los medicamentos, asà como las interacciones farmacológicas, podrÃan dar lugar a un riesgo sustancialmente mayor de un peor pronósticoâ€. En especial, los tratamientos con actividad anticolinérgica alta en los ancianos incluyen deterioro cognitivo y funcional, complicaciones cardiovasculares y otros efectos adversos conocidos.
Matizan además que las asociaciones estadÃsticamente significativas con una mayor probabilidad de mortalidad y los modelos descritos explicarÃan solo la cuarta parte de la variación de la mortalidad en hombres y mujeres. “Esto significa que aproximadamente el 75% de la mortalidad se explicarÃa por otros factores probablemente relacionados con la genética, otras variables socioeconómicas y clÃnicas o el manejo hospitalario del pacienteâ€.
No es el primer gran estudio sobre infectados y fallecidos por el coronavirus 2, pero sà uno de los más exhaustivos en comorbilidades y polimedicaciones. Off José R. Zárate Medicina Interna Off
Alba Vergés.
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Consejo de Ministros donde se ha aprobado la especialidad MIR de Medicina Legal y Forense
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La Comisión Europea emitió el 3 de julio una autorización de comercialización condicional para remdesivir en Covid-19.
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Al congreso de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) de 2018 acudieron unos 40.000 profesionales del sector. Este año el encuentro es virtual.
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Hay que explicar la situación a los jóvenes apelando la responsabilidad.
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