La introducción de agentes antivirales de acción directa (AAD) frente al virus de la hepatitis C (VHC) ha sido uno de los principales avances en el campo de la medicina clÃnica en las últimas décadas, con porcentajes de curación superiores al 95 por ciento. Desde abril de 2015, se ha tratado con estos medicamentos innovadores a más de 110.000 personas en España. Inicialmente recibieron el tratamiento aquellas que tenÃan una enfermedad hepática más avanzada, pero desde junio de 2017 el Gobierno y las comunidades universalizaron el tratamiento, extendiéndolo a todos los pacientes independientemente de la gravedad de la enfermedad, lo que ha puesto a nuestro paÃs en una situación muy favorable para abordar el objetivo de la eliminación de la hepatitis C, que sigue siendo la primera causa de muerte por enfermedad infecciosa en España.
Tras la universalización del tratamiento, el próximo paso para la eliminación es hacer aflorar los casos de infección no diagnosticada y tratarlos, un esfuerzo asumible a la luz de los últimos estudios, que sitúan la prevalencia de infección activa en España en torno al 0,3-0,4 por ciento de la población.
El Plan Nacional para el Abordaje de la Hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud (PEAHC) contemplaba para finales de 2017 el inicio de una estrategia de cribado orientada a este objetivo. Esta estrategia, sin embargo, ni tan siquiera se ha esbozado, por lo que el nuevo Gobierno tiene ante sà el reto de desarrollarla e impulsar su puesta en marcha, pues los 50.000 pacientes que se estima que tienen hepatitis C en España y no lo saben no sólo pueden contagiar la infección a otras personas, sino que pueden evolucionar a las fases más graves de la enfermedad (fibrosis hepática avanzada, cirrosis y, finalmente, enfermedad hepática terminal y/o cáncer de hÃgado).
EstrategÃas especÃficasPor otro lado, la eliminación de la hepatitis C en España pasa también por el desarrollo de estrategias especÃficas en colectivos vulnerables, como los hombres que practican sexo con otros hombres (HSH), en los que se ha detectado un crecimiento de las infecciones y reinfecciones asociadas a prácticas sexuales de alto riesgo. Si la vÃa parenteral es el principal mecanismo de contagio de la hepatitis C, en los últimos 15 años, y especialmente en las grandes ciudades, se han venido describiendo distintos brotes de hepatitis C aguda en HSH -con o sin coinfección por el VIH- que refieren prácticas sexuales no seguras como única vÃa de adquisición potencial del virus.
El nuevo Gobierno tiene ante sà el reto de desarrollar e impulsar la estrategia de cribado que contemplaba el Plan Nacional para el Abordaje de la Hepatitis C
En el abordaje de la enfermedad en este colectivo hay que tener muy presente que la eliminación de la infección por VHC con tratamiento antiviral no deja inmunidad protectora; es decir, el uso de antivirales es un hito terapéutico de importancia capital, pero los nuevos tratamientos son eso, tratamientos, no vacunas, lo que significa que pueden ocurrir reinfecciones después de la curación si la persona incurre en conductas de riesgo que comporten la reexposición al virus.
Un estudio reciente arrojaba de hecho el resultado de que la reinfección por el VHC después de la curación con AADs en coinfectados por VIH/VHC era 28 veces más frecuente en HSH que en personas con antecedentes de consumo de drogas inyectadas. En la mayor parte de estos casos, además, existÃan factores facilitadores, como las prácticas sexuales con mayor riesgo de sangrado, como el fisting o el uso de juguetes sexuales (en un elevado número de parejas), el sexo asociado al consumo de drogas (chemsex) y la presencia de infecciones de transmisión sexual que pueden cursar con ulceraciones genitales.
Urge articular planes especÃficos de microeliminación para colectivos concretos, que aúnen prevención y cribado sistemático
Esto supone una modificación relevante en las pautas y modos de contagio de la hepatitis C, que obliga a poner el foco sobre las situaciones de riesgo, como el consumo de drogas, tatuajes y piercings sin esterilizar y, sobre todo, el sexo no seguro, que son las situaciones a evitar también en los pacientes que han sido tratados y curados. Es por ello necesario articular para estos colectivos planes especÃficos de microeliminación que aúnen prevención y cribado sistemático, y que incluyan también a estos últimos pacientes.
ActualizaciónEn resumen, no podemos limitarnos a esperar los resultados de la ampliación del tratamiento con antivirales de acción directa a todos los pacientes diagnosticados, porque esa estrategia no será suficiente para la eliminación de la hepatitis C, que es un reto complejo que requiere diseñar polÃticas y esfuerzos en materia de cribado y tratamiento precoz de carácter general, con polÃticas de microeliminación para colectivos concretos como los HSH.
El PEAHC ha sido hasta ahora una historia de éxito. pero para que lo siga siendo es preciso actualizarlo y adaptarlo a la nueva realidad que tenemos en nuestro paÃs, elaborando y poniendo en marcha las medidas necesarias para que España sea en pocos años un paÃs libre de hepatitis C.
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Porcentaje de población que refiere como una pesada carga el pago de la asistencia sanitaria según quintil de ingresos. Fuente: INE
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Sin embargo afirmó: “Entendemos que la dedicación también condiciona el rendimiento de los profesionales. Tener que compatibilizar la actividad pública con la privada, puede hacer que en lo público se llegue a niveles de eficiencia en el desempeño, difÃciles de administrar”. Herrera, que ocupó cargos de responsabilidad en la Sanidad de Valencia junto a la actual ministra, recordó que en su comunidad: “Entendimos que, al menos en determinados niveles, para ocupar jefaturas de servicio y de sección, sà Ãbamos a pedir exclusividad. Ahà hacÃa falta un cierto compromiso con lo público y el régimen de exclusividad daba mayor cobertura”.
En relación al plan de actuación del ministerio para los próximo meses, adelantó: “Hemos elaborado un plan de trabajo para lo que queda de legislatura, que consiste en cinco grandes lÃneas estratégicas, 33 objetivos y 157 acciones. Dentro de la lÃnea estratégica tres abordamos el plan de recursos humanos”.
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