Entre los pacientes atendidos por los nefrólogos siempre ha habido enfermos con cáncer que presentan trastornos como insuficiencia renal aguda, enfermedad crónica o alteración electrolítica. Sin embargo, esa tendencia ha experimentado un vuelco en los últimos años, hasta el punto de que los pacientes oncohematológicos suponen ya un número significativo, tanto en la consulta externa del nefrólogo, como en las plantas de hospitalización o en las UCI.
Al margen del cáncer localizado en el riñón, los tumores no renales pueden producir complicaciones en este órgano, ya sea por los mecanismos intrínsecos de la malignidad o como consecuencia de las terapias anticancerosas, que últimamente discurren por un vertiginoso camino de innovación. Por otro lado, los enfermos renales, tanto los que sufren patología avanzada, en diálisis, como los trasplantados, tienen más riesgo de cáncer.
Manuel Macía, jefe de Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, en Santa Cruz de Tenerife, lo resume así: “Es una situación con doble cara: por un lado, está el paciente oncológico con daño renal o en el que sus opciones terapéuticas requieren evaluar adecuadamente la función renal, y, por otro, los enfermos renales que desarrollan un cáncer”.
El aumento de estos casos es lo que ha impulsado a la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) para crear el grupo de trabajo de Onco-Nefrología. Manuel Macía, su coordinador junto con el profesor Ángel Luis Martín de Francisco, destaca que persigue estudiar la relación entre cáncer y enfermedad renal, mediante el refuerzo de la colaboración y formación entre ambas especialidades. El objetivo de la iniciativa, en la que colabora la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), es mejorar la atención de estos pacientes. Dentro de esa alianza de especialistas, tampoco hay que olvidar la presencia de los Cuidados Paliativos, cuya intervención se hace imprescindible en pacientes onconefrológicos complejos.
Alta prevalencia
Ángel L. Martín de Francisco, catedrático de Nefrología de la Universidad de Cantabria, resalta la ambición por el conocimiento epidemiológico con la que nace el grupo de Onco-Nefrología. Entre sus objetivos está el constituir registros propios sobre la incidencia y prevalencia del cáncer en el enfermo renal, así como de la prevalencia de la enfermedad renal en el paciente con cáncer. “El estudio Epirce (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España) llevado a cabo por la S.E.N. ya nos reveló que el 23,5 por ciento de las personas mayores de 65 años tienen una disminución de la función renal, lo que de entrada nos indica una alta prevalencia. Además, sabemos que en los enfermos renales crónicos, especialmente los pacientes en diálisis, y aún más en los trasplantados, está favorecido el desarrollo de cualquier tipo de cáncer”.
La presidenta de la SEOM, Ruth Vera, aporta algunas cifras sobre la incidencia de la patología renal en pacientes oncológicos: “Aproximadamente entre el 5 y el 10 por ciento de los pacientes oncológicos tienen la creatinina alterada. Sin embargo, si la función renal se mide con otros parámetros más específicos como la fórmula de Cockcroft-Gault la cifra puede aumentar más (Dogan et al., 2005). De hecho, si se considera el aclaramiento de creatinina, un 50 por ciento de los pacientes oncológicos precisan ajuste de dosis de los tratamientos oncológicos (Launay-Vacher et al., 2007)”. Por tumores, la oncóloga recuerda que la nefropatología, en general, está más presente en “aquellos donde existe deterioro de la función renal por motivos anatómicos (tumores de las vías urinarias o tumores renales que exigen la extirpación del riñón)”.
Hay descritas alteraciones renales secundarias a ciertas terapias dirigidas como los fármacos que actúan sobre el VEGF y su efecto en el glomérulo
Manuel Macía afirma que también se asocian especialmente a daño en el riñón los tumores “hematológicos, hepáticos y, por supuesto, el cáncer renal (que en ocasiones exige la extirpación)”. Sobre este último, Ángel L. Martín de Francisco abunda en la conveniencia de alcanzar consensos sobre la actitud quirúrgica -nefrectomía parcial o total- ante un paciente mayor con cierto grado de insuficiencia renal al que se diagnostica un cáncer de riñón.
Mecanismos implicados
Establecer los mecanismos que explicarían la aparición de patología renal en el tumor, independientemente de su localización, constituye también un campo de estudio de especial interés. En esencia, Macía enumera como posibles vías implicadas de ese daño “la infiltración tumoral, como ocurre, por ejemplo, con el mieloma o el linfoma; la producción de sustancias nefrotóxicas (paraneoplásicas), y ciertos fenómenos inmunológicos que conducen a la inflamación”.
Asimismo, en el paciente trasplantado, se sabe claramente de la influencia de la inmunosupresión. “Además, las infecciones por ciertos patógenos, como el de Epstein-Barr o el virus BK también favorece la aparición de tumores urológicos. El riesgo en esos pacientes está aumentado, pero aún no tenemos una base de datos específica, si bien el grupo de trabajo de Trasplante (Sentra) ya está trabajando en ese registro de tumores en pacientes trasplantados”, continúa Macía.
Infiltración tumoral, producción de sustancias nefrotóxicas y fenómenos inmunólogicos, detrás del daño renal asociado al proceso tumoral
Capítulo aparte merece la nefrotoxicidad asociada a las nuevas terapias oncológicas, si bien cada vez son más selectivas, y por tanto, más seguras. “El excelente desarrollo de fármacos antitumorales en los últimos años (terapias dirigidas, biológicos, inmunoterapia), que se añaden a los clásicos quimioterápicos, configura un espectro cada vez más amplio sobre el que actualizar el conocimiento. Las nuevas terapias actúan en el metabolismo celular, los factores de crecimiento, los procesos de regulación de señales entre células… Ya hay descritos efectos secundarios en el riñón con algunos de ellos. Por ejemplo, los fármacos que actúan sobre el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) pueden producir alteraciones del glomérulo y con ello, proteinuria ”, comenta Macía, para quien todavía no se ha determinado el efecto nefrotóxico de la inmunoterapia.
Martín de Francisco lamenta que habitualmente los pacientes con insuficiencia renal se excluyan de los estudios clínicos, lo que ha limitado la experiencia, “algo que tendremos que solventar con nuevos ensayos en colaboración entre los especialistas”.
El ‘precio’ del largo superviviente del cáncer
“Los supervivientes de cáncer pueden tener un exceso de riesgo de deterioro de función renal por múltiples motivos: fármacos nefrotóxicos, comorbilidades, contraste usado con las pruebas de imágenes. En los largos supervivientes de cáncer infantil, se ha observado un incremento de enfermedades renales que se mantiene durante varias décadas (Bonnesen et al. 2016). La pérdida de la función glomerular puede empezar de forma precoz con los tratamientos, especialmente si se utilizan fármacos como el cisplatino (nefrotóxicos) o en los pacientes que precisan nefrectomía (Mulder et al. 2013)”, expone Ruth Vera, presidenta de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM).
La oncóloga recuerda que “la enfermedad renal se considera de forma sistemática antes de instaurar tratamientos. Muchos de ellos precisan ajustes de la dosis según la función renal y en algunos, como el cisplatino, puede estar contraindicado su uso si la función renal no es correcta. Preservar la función renal es clave en el manejo de los pacientes oncológicos que pueden tener deterioro tanto por daño directo como indirecto (infecciones, fallo renal por deshidratación, entre otros)”.
Vera afirma que, en general, “las interacciones con los especialistas son claves en el manejo transversal del paciente oncológico. Los nefrólogos son un referente habitual para el oncólogo”. No obstante, reconoce que una protocolización es difícil, por el continuo cambio de la oncología médica. “La incesante evolución farmacológica hace más complicado que se puedan realizar protocolos específicos, aunque sí es necesario una interrelación permanente y estable”.
Daño inducido por contraste
La TC es necesaria en el cribado y estadificación de muchos tipos de cáncer.
El empleo de estudios de imagen con contraste radiológico para el cribado o estadificación de los tumores puede suponer una agresión al riñón. “Se plantea el difícil equilibrio entre no abusar de este tipo de pruebas si la información que se espera recibir no es trascendente, sin dejar de hacer el estudio de imagen y perder así una información relevante”, comenta el catedrático de Nefrología Ángel Luis Martín de Francisco.
En el caso de la TC con contraste yodado, “la mejor forma de prevención es una correcta hidratación antes y después de la perfusión”, recuerda. Por otro lado, cuando hay afectación renal es ampliamente conocida la contraindicación de la resonancia magnética con gadolinio.
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