Septiembre de 1978. Alma-Ata, la capital de la república soviética de Kazajistán, acoge la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria que auspicia la Organización Mundial de la Salud (OMS), y de la que emana una solemne declaración en la que todos los paÃses miembros se comprometen a fomentar la salud e impulsar el primer nivel.
Octubre de 2018. La URSS ya no existe, Kazajistán es un paÃs independiente, y su capital ha pasado de Alma-Ata a Astaná. Algo, sin embargo, permanece invariable: la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria conmemora el 40º aniversario de Alma-Ata con una nueva (y también solemne) declaración (en este caso, la de Astaná), en la que “nosotros, los jefes de Estado y de Gobierno, los ministros y los representantes de estados y gobiernos reafirmamos los compromisos expresados en la ambiciosa y visionaria declaración de Alma-Ataâ€.
Representantes polÃticos de los 193 paÃses de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) han firmado en la capital kazaja un documento que, para convertirse en definitivo, debe pasar aún por un periodo de consultas y modificaciones, antes de que lo ratifiquen las asambleas mundiales de la OMS y de la ONU, en mayo y septiembre de 2019, respectivamente. Más allá de las solemnidades y buenas intenciones genéricas, ¿qué representa la Declaración de Astaná para la primaria española? ¿Qué supuso Alma-Ata? ¿HabÃa envejecido tanto Alma-Ata en cuatro décadas para hacer precisa una nueva declaración?
Sergio Minué, profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP) y miembro del panel mundial de expertos que la OMS invitó en febrero a su sede de Ginebra para elaborar los borradores previos a Astaná, no tiene una respuesta concluyente a esas preguntas: “La atención primaria, hija cuarentona de Alma-Ata, anda enferma en cualquier continente y bajo cualquier sistema y, en ese sentido, quizás hacÃa falta revisar y revitalizar la declaración para volver a poner sobre la mesa la importancia del primer nivel. Ahora bien, creo que el documento salido de Astaná es menos cerrado, menos coherente y está mucho más diluido que el de Alma-Ataâ€.
Minué cree que el documento de Astaná es “menos cerrado, menos coherente y está más diluido” que el de Alma-Ata
En primer lugar, el compromiso de los gobiernos en defensa de la salud y de la potenciación de primaria, que era explÃcito en Alma-Ata, “está mucho más difuso en Astaná, que hace recaer esa responsabilidad en una ambigua acción multisectorial de las partes interesadas y de las comunidades localesâ€, afirma Minué.
Referencia ambiguaAdemás, la nueva declaración obvia cualquier referencia explÃcita a la denominación y cualificación de los profesionales que ejercen en primaria (médicos de Familia, pediatras, EnfermerÃa Familiar y Comunitaria, farmacéuticos, matronas, trabajadores sociales) y lo sustituye por un genérico y “totalmente insatisfactorio†-añade Minué- “fuerza de trabajo de la atención primaria de saludâ€. Según él, eso abre la puerta a que determinados profesionales que “no deberÃan estar adscritos al primer nivel, lo estén. Por ejemplo, en Uruguay, donde la EASP colabora ahora mismo en un proyecto, los cardiólogos forman parte de primariaâ€.
Ésa es también la principal objeción que le hace al documento la World Organization of Family Doctors (Wonca), que ha estado representada en Kazajistán, entre otros miembros, por su presidenta electa, Anna Stevdal. José Miguel Bueno, responsable de Relaciones Internacionales de Semfyc y parte de la delegación española de Wonca en Astaná, afirma que “los borradores y documentos técnicos propuestos por los expertos, y a los que Wonca envió aportaciones (se hicieron más de 1.000 propuestas previas de declaración), sà incluÃan menciones expresas al médico de Familia como pilar fundamental del primer nivel desde Alma-Ata. Pero todas esas menciones se suprimieron en el borrador final, de forma que el criterio polÃtico ha primado sobre el técnicoâ€. No obstante, el representante de Semfyc espera que esa mención se incluya de nuevo en el periodo de alegaciones que se abrirá hasta la aprobación de la declaración oficial final, en mayo de 2019.
Recursos humanosEn el lado positivo de la balanza de Astaná, Bueno sitúa, sin embargo, las referencias explÃcitas a “invertir en formación, contratación y fidelización†de las plantillas, al “trabajo decente y la retribución adecuada†y a “garantizar la cobertura en zonas rurales, remotas y menos desarrolladasâ€, pero matiza que “lo más importante es la concreción de esas buenas intencionesâ€. En el caso de España, “aunque en lÃneas generales estamos mejor que muchos paÃses, todavÃa hace falta mucha más inversión en el primer nivelâ€.
Astaná elude toda referencia expresa a los profesionales de AP y la sustituye por el más genérico y ambiguo “fuerza de trabajo”
Pilar RodrÃguez Ledo, vicepresidenta de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), cree que los objetivos que se fijaron en 1978 fueron “lo suficientemente ambiciosos para que sigamos embarcados en ellos; en la práctica, muchas cosas no se han logrado, sobre todo en los paÃses menos desarrollados, y por eso es positivo que Astaná revise esos objetivos, y lo haga con un principio rector claro: necesitamos polÃticas proactivas orientadas a la salud y al paciente, y aquà la sanidad pública y primaria son clavesâ€.
Cuarenta años después de Alma-Ata, la principal carencia que RodrÃguez Ledo le ve al primer nivel español es filosófica: “No hemos logrado asentar la idea de la cultura de la salud como un elemento clave para el ciudadano y la comunidad, de forma que la asignación de recursos no se ligue a las necesidades y exigencias de los profesionales, sino de los pacientes. Si esa idea calara en gestores, polÃticos, profesionales y ciudadanÃa, estarÃamos en la senda de abordar mejor muchas carencias, empezando por la inversiónâ€.
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Más allá de problemas terminológicos (los médicos están molestos por el cambio en el decreto del término diagnóstico y prescripción por el de valoración), la conclusión es que bajo los consensos siempre hay alguna razón que termina por generar roces. Ambas profesiones siguen manteniendo ganas de dialogar y consensuar, pero siempre hay intereses en juego y, además, la deriva polÃtica ha conseguido tener tanto o más protagonismo que la competencial. Por si fuera poco, la Farmacia ha entrado en juego: 
