Antoni Ribas, profesor de Medicina y director del Programa de InmunologÃa Tumoral de la Escuela de Medicina David Geffen de la Universidad de California en Los Ãngeles (Estados Unidos), afirma convencido que la inmunoterapia ha sido el avance más destacado de la Medicina de los siglos XIX y XX. Tras su paso por Madrid, donde ha participado en la jornada BIO’18, organizada por la Fundación para la Excelencia y la Calidad de la OncologÃa (ECO), ha expuesto retos y obstáculos de la terapia inmunológica del cáncer, pero también una firme confianza en sus posibilidades de control tumoral.
PREGUNTA. El sistema inmunológico no está naturalmente diseñado para atacar el cáncer. ¿Por qué las estrategias basadas en su activación son actualmente una de las ‘estrellas’ de la oncologÃa mundial?
RESPUESTA. Ciertamente, el sistema inmune no está concebido para tratar el cáncer, pero hemos observado que sà puede reconocerlo, sobre todo cuando existen mutaciones, lo que permite diferenciar lo normal de lo anormal.
P. ¿Cuál serÃa entonces su ámbito especÃfico de actuación?
R. La inmunoterapia funciona con mayor frecuencia en un elevado número de pacientes con cánceres inducidos por carcinógenos o que tienen infecciones vÃricas:melanoma, por la radiación solar, o tumores inducidos por la acción del tabaco como cánceres de cabeza y cuello, pulmón, esófago o vÃa urinaria. Similar situación se produce en tumores activados por virus: hepatocarcinoma, carcinoma de Merkel e incluso el de cérvix. En estos funciona, según demuestran la mayorÃa de los fármacos indicados y aprobados en Estados Unidos y en Europa.
“Con las moléculas ‘checkpoint’ quitamos los frenos al cáncer. Pero el sistema inmune debe estar preparado para atacar”
P. ¿Cuál ha sido el recorrido biológico hasta llegar a estas conclusiones?
R. Durante muchos años, la inmunoterapia tumoral ha intentado crear vacunas que activaran el sistema inmune. Era como apretar el acelerador. Pero el problema de la inmunoterapia del cáncer no es ese, sino que el sistema inmune atacara al cáncer, fundamentalmente en tumores inmunogénicos; el cáncer frenaba el ataque. La respuesta inmune estaba, pero el cáncer se protegÃa.
P. ¿El desarrollo de moléculas ‘checkpoint’ o puntos de control inmunológico ha sido clave para controlar esa protección?
R. SÃ. El sistema inmune llegaba hasta donde estaba el cáncer y, aunque lo reconociera como algo anormal, éste se protegÃa. Actualmente, los nuevos anti PD-1 y PD-L1 impiden que la lesión tumoral se proteja del ataque inmunitario: ya no se puede esconder, le quitamos los frenos… Sin embargo, no hay que olvidar que estos fármacos sólo pueden funcionar si el sistema inmune está preparado para atacar; de lo contrario, no puede echar el freno. El avance es importante porque en los pacientes cuya inmunidad está Ãntegra se inducen respuestas.
P. Sigue siendo un número limitado de pacientes. ¿Qué obstáculos y qué retos existen para lograr llegar a todos los afectados?
R. Bloquear el sistema inmune contra el cáncer sigue siendo fundamental. En estos momentos existen 40 inhibidores en desarrollo clÃnico, pero siguen planteándose obstáculos.Por ejemplo, en melanoma, el 40 por ciento de los pacientes responden, pero el resto no. Si esto ocurre es porque el sistema inmune no estaba preactivado. Las actuales y futuras perspectivas terapéuticas intentan bloquear otros “frenos†anteriores, modular el sistema inmune de distintas formas, proveer de distintas proteÃnas de bloqueo. El número de asociaciones es muy elevado; en este momento hay más de un millar de estudios clÃnicos que combinan este tipo de inhibidores checkpoint con otros inmunoterápicos.
“No se pueden ignorar 50 años de oncologÃa. La quimioterapia funciona y lo hace en asociación con la inmunoterapia”
P. ¿Ofrecerán respuestas no desveladas aún estos estudios clÃnicos?
R. Vamos a avanzar, vamos a encontrar más puntos de bloqueo inmunitario. La ciencia ha desvelado otros 20 targets, como mÃnimo, en los cuales el sistema inmune puede estar fallando; asà que activarlos o desactivarlo dará su beneficio. Algunos colegas consideran que cada diana deberÃa llevar su biomarcador para obtener resultados concretos y es cierto. Habrá muchas estrategias que no funcionen, pero las que lo hagan serán importantes porque ofrecerán nuevas pistas. Será un conglomerado de pequeños pasos con los que llegaremos a más pacientes y más cánceres: ahora estamos en uno de cada cinco casos, pero llegaremos a uno de cada tres o de cada dos con las combinaciones adecuadas. No creo que lleguemos al cien por cien, porque no todos los tumores serán reconocidos por el sistema inmune, ya que en su ADN no hay mutaciones necesarias para que la inmunidad los reconozca. Podemos investigar todo lo que queramos, pero no va a funcionar.
P. ¿La inmunoterapia se podrá contemplar como agente único o siempre en combinación?
R. No se pueden ignorar 50 años de oncologÃa en los que la quimioterapia ha tratado, y sigue tratando, algunos tumores. Hay que sumar, porque ahora mismo combinaciones con inmuno y quimioterapia funcionan en cáncer de pulmón, estrategia de la que hace un año hubiera dicho que era una pérdida de tiempo. Por tanto, vamos a cambiar las hipótesis y a analizar el funcionamiento de la asociación porque abrirá nuevas puertas.
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Sin embargo afirmó: “Entendemos que la dedicación también condiciona el rendimiento de los profesionales. Tener que compatibilizar la actividad pública con la privada, puede hacer que en lo público se llegue a niveles de eficiencia en el desempeño, difÃciles de administrar”. Herrera, que ocupó cargos de responsabilidad en la Sanidad de Valencia junto a la actual ministra, recordó que en su comunidad: “Entendimos que, al menos en determinados niveles, para ocupar jefaturas de servicio y de sección, sà Ãbamos a pedir exclusividad. Ahà hacÃa falta un cierto compromiso con lo público y el régimen de exclusividad daba mayor cobertura”.
En relación al plan de actuación del ministerio para los próximo meses, adelantó: “Hemos elaborado un plan de trabajo para lo que queda de legislatura, que consiste en cinco grandes lÃneas estratégicas, 33 objetivos y 157 acciones. Dentro de la lÃnea estratégica tres abordamos el plan de recursos humanos”.
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