La prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la investigación son los cuatro ejes en torno a los que gira el abordaje del cáncer. Y, afortunadamente, en todos ellos se están produciendo avances que están cambiando el pronóstico de un buen número de tumores. Con el objetivo de hacer una puesta al dÃa de estas novedades, DM organizó la mesa de debate sobre Innovación en OncologÃa en la que participaron Luis de la Cruz, jefe del Servicio de OncologÃa Médica del Hospital Virgen Macarena, de Sevilla; Escarlata López, directora médica de GenesisCare España; Jesús GarcÃa-Foncillas, director del Departamento de OncologÃa Médica del Hospital Fundación Jiménez DÃaz, de Madrid; Aránzazu González, de la Unidad de Tumores Genitourinarios del Servicio de OncologÃa Médica del Hospital Puerta de Hierro Majadahonda, de Madrid; Ana Santaballa, jefe de Sección de Cáncer de Mama y Tumores Ginecológicos del Servicio de OncologÃa Médica del Hospital La Fe, de Valencia; Luis Paz-Ares, jefe del Servicio de OncologÃa del Hospital 12 de Octubre, de Madrid; y Carol Moreno, del Servicio de HematologÃa y Hemoterapia del Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, de Barcelona.
Jesús GarcÃa-Foncillas: Buscamos definir cómo cada paciente se puede beneficiar de la inmunoterapiaâ€
Respecto a la situación actual de la prevención del cáncer, todos los especialistas estuvieron de acuerdo en que hay un amplio margen de mejora. “El cáncer es un ejemplo de enfermedad en la que se podrÃan prevenir el 85-90 por ciento de los casos. Y el ejemplo más paradigmático es el del tabaquismo: si se erradicara, probablemente prevendrÃamos el 35% del sufrimiento asociado al cáncer y más del 85% en el de pulmón. Las polÃticas que han demostrado más eficacia son el aumento del precio y la prohibición del consumo en lugares públicos, pero llama la atención la poca consistencia que existe para aplicar la normativa. Además, hay muy poco apoyo para dejar de fumar, se sigue viendo al fumador como un vicioso, no como un adicto, hasta hace poco no habÃa ayuda farmacológica financiada para dejar el tabaco y el papel de las consultas de deshabituación es claramente mejorableâ€, señaló Paz-Ares.
Para De la Cruz, sorprende que un factor cuya vinculación con el cáncer es tan absolutamente clara no haya hecho mella en el hábito tabáquico mantenido en la población general: “Se deberÃa hacer más énfasis en las campañas dirigidas sobre todo a la infancia, poniendo el foco preventivo antes de la edad de inicio del tabaquismo (15-16 años), porque es más efectivo conseguir una concienciación real en esas etapasâ€.
En esta lÃnea, González hizo hincapié en el gran desconocimiento que existe entre la población respecto a la asociación del tabaquismo con otros cánceres distintos al de pulmón: “HabrÃa que incidir en el mensaje de que es el factor número uno en múltiples tumores, como el de páncreas, el renal o el de vejigaâ€. Junto al tabaco, también hay mucho por hacer respecto a la obesidad y el sedentarismo. “Nuestra asignatura pendiente es la prevención primariaâ€, dijo Santaballa. “Está claro que el ejercicio es una medida eficaz y, desde luego, mucho más barata que los fármacos, y que evitar el sobrepeso reducirÃa en casi un 40% prácticamente todos los cánceres, pero de forma similar a lo que ocurre con el tabaco, aunque insistimos a nuestros pacientes en que tienen que perder peso y moverse más, no tenemos consultas donde remitirlosâ€.
GarcÃa-Foncillas comentó respecto a la obesidad que, aunque se trata de un factor crÃtico, toda la estructura asistencial está muy volcada a los casos mórbidos, pero no a los cambios de hábitos de vida. “Tenemos que plantearnos una población menos obesa haciendo, por ejemplo, énfasis en la práctica de ejercicio. Hay iniciativas en el paciente que ya ha desarrollado un cáncer, pero no enfocadas a inducir un cambio radical de actitud en la persona sana para la prevención del riesgoâ€.
Luis Paz-Ares: Un diagnóstico molecular, robusto y de calidad asegura un tratamiento óptimoâ€
Según GarcÃa-Foncillas, otro punto importante es abordar de forma distinta y proactiva todo lo relativo al cribado poblacional, para ir más allá de lo que, hasta ahora, sólo es una realidad en el cáncer de mama y en ciertas campañas que empiezan a tomar forma a nivel autonómico en cáncer de colon. “Se necesita redefinir las polÃticas de cribado. Hay tumores en los que posiblemente habrÃa que identificar grupos de riesgo y adoptar un planteamiento distinto para ellos, sometiéndolos, por ejemplo, a un seguimiento más proactivo por parte de los servicios sanitarios de las CCAAâ€.
Plataformas genómicas
Si bien la utilidad clÃnica real de las plataformas genómicas especÃficas en el diagnóstico del cáncer es cada vez mayor, aún no se puede decir que sean una realidad en todos los ámbitos sanitarios. “Aunque en el área de las hemopatÃas malignas estas plataformas no están preparadas a dÃa de hoy a nivel diagnóstico, nos sirven para precisar el pronóstico de manera mucho más definida y, desde luego, son una necesidad. En hospitales grandes y académicos sà que se están empleando plataformas de NGS (secuenciación de nueva generación) que están secuenciando genes que ya conocemos (la secuencia del genoma de leucemia mieloide aguda, por ejemplo), pero no se están aplicando a la práctica clÃnica, entre otras cosas, porque tampoco tenemos tratamientos especÃficos para todos los pacientes ni todas las dianas molecularesâ€, explicó Moreno.
Para López, estas plataformas no sólo son importantes para los primeros diagnósticos “sino que cada vez tenemos más largos supervivientes y también pacientes que recaen, en los que es muy importante poder hacer este diagnóstico de precisión, ya que el cambio de tratamiento que ello permite es sustancialâ€.
Carol Moreno: “Las plataformas genómicas especÃficas son una necesidad en el abordaje del cáncerâ€
El protagonismo de estas plataformas ha ido de la mano del intenso desarrollo de tratamientos cada vez más especÃficos. Lo explicó Paz-Ares: “Necesitamos un diagnóstico de precisión, que nos diga qué tumor tiene un paciente y si es posible dos, tres o cuatro apellidos. También disponemos de un número creciente de tratamientos dirigidos a dianas moleculares concretas, lo que nos obliga a hacer un escrutinio de qué pacientes y tumores presentan esa diana o no. Hemos pasado de tecnologÃas que estudiaban un solo gen a los test NGS, y estos diagnósticos cada vez más formarán parte de la rutina en los hospitalesâ€.
Para González, aparte de algunas neoplasias hematológicas, el paradigma de tumor para ser tratado molecularmente es el de pulmón: “En el resto, todavÃa se siguen utilizando tratamientos no dirigidos en la práctica asistencial. Vamos dando pasos grandes, como las alteraciones de la vÃa de recombinación homóloga, y tenemos datos que nos indican que esas vÃas de reparación alteradas tienen un tratamiento especÃfico y con ese descubrimiento van surgiendo opciones terapéuticas. Por eso, al menos en aquellos tumores en los que sà hay un tratamiento dirigido aprobado, deberÃamos disponer de la posibilidad de hacer un abordaje molecular. Esto exige un gran esfuerzo en investigación, y los avances se consiguen gracias a las áreas de investigación de determinados centros, a través de ensayos clÃnicos o por ayudas de la industria farmacéutica, ya que la Administración no va a incorporar estas plataformas diagnósticas hasta que no vean su utilidad asistencialâ€.
GarcÃa-Foncillas destacó el cambio de paradigma que lleva a transversalizar el análisis molecular más allá de dónde esté localizado el tumor: “Lo que está marcando el tratamiento en el contexto actual es si el tumor, independientemente de su localización, tiene una determinada alteración -la aproximación agnóstica al tratamiento del cáncer- que implica aplicar tratamientos con alta especificidad. Pero para llevar a cabo esta aproximación es urgente poner en marcha plataformas de diagnóstico molecular o, al menos, de secuenciación dirigida con alteraciones en las que haya una opción terapéutica probada o en ensayo clÃnicoâ€.
La creciente tendencia en el ámbito clÃnico asistencial hacia este paradigma evidencia la necesidad de elaborar una estrategia que determine cómo plantear en España una medicina de precisión, de la que las administraciones deberÃan tomar conciencia “porque se está retrasando la incorporación de una nueva dinámica de tratamientos dirigidos que ya es una realidad en otros paÃses de Europa, y nos coloca a la cola en una cuestión que es una necesidad real en la oncologÃa actualâ€, afirmó GarcÃa-Foncillas.
Luis de la Cruz: Los comités de tumores deben
generalizarse para alcanzar a todos los centrosâ€
“En Francia -añadió Paz-Ares- se ofrece actualmente a todo el mundo la posibilidad de hacer un panel con cada tumor, una iniciativa con la que se analizan genomas concretos a 300.000 individuos. Eso supone ir dos logaritmos por encimaâ€.
Santaballa puso también como ejemplo el modelo francés, encuadrado en una estrategia nacional de medicina de precisión, y aludió a la iniciativa de la SEOM de llevar al Senado una propuesta para dar a conocer esta necesidad a la Administración y sobre la poca respuesta obtenida hasta el momento.
Esta clara tendencia hacia la medicina de precisión se sustenta en el papel de los conocimientos moleculares aplicados a la clÃnica y viceversa. “La oncologÃa ha seguido el ejemplo de la hematologÃa, pero con un cambio de concepto: mientras que en la hematologÃa la alteración molecular es un factor de una relevancia tal que marca la evolución de la enfermedad, en el tumor sólido, junto con alteraciones muy determinadas, hay toda una pléyade de otras alteraciones moleculares que la acompañan y que hacen que, aunque se inhiba una diana determinada, se condicione muchas veces el impacto pronóstico. La incorporación del mayor conocimiento de la biologÃa molecular al cáncer permite actuar sobre esas alteraciones moleculares que pueden cambiar la evolución de la enfermedad, aportándonos un conocimiento que de alguna forma ya tenÃamos antes, pero priorizándolo según cuál es el impacto que tiene actuar en esas dianas. Eso hace posible tener tratamientos mucho más eficaces pero con una elaboración y procesamiento de datos muy definido y meticuloso del valor que tiene cada alteración genéticaâ€, explicó GarcÃa-Foncillas.
En la misma lÃnea, Paz-Ares señaló que en algunos tumores ya hay identificadas varias de estas anomalÃas genómicas concretas: “En cáncer de pulmón a todos los pacientes se les hacen de manera habitual al menos cuatro o cinco de estos estudios (lo ideal serÃan unos 10) porque o bien existen fármacos aprobados o bien los hay que están aprobados para otras indicaciones de las que también se puede beneficiar el paciente o existen ensayos clÃnicos al respecto. Este planteamiento terapéutico se traduce en una mejor evolución de los pacientesâ€.
Escarlata López: “Es importante aumentar la supervivencia pero también tener en cuenta la calidad de vidaâ€
Todo este nuevo paradigma implica un enfoque transversal en el que especialidades como la oncologÃa radioterápica resultan claves: “Hay que ir siempre desde lo micro, lo más especÃfico, pero pasando por todos los macros, ya que los pacientes tienen que ser evaluados desde una perspectiva multidisciplinarâ€, comentó López, y destacó los importantes avances que también se han producido en este campo: “Estamos asistiendo a un gran desarrollo tecnológico que nos lleva a una evolución clÃnica; ahora la radioterapia es mucho más exacta, más precisa, y también podemos aplicarla con un hipofraccionamiento, es decir, dosis más altas en menor número de sesiones. Con ello mejora mucho la calidad de vida durante el tratamiento. Asimismo, esta técnica ha permitido una cosa muy importante que es la preservación del órgano en muchas localizaciones como laringe, vejiga e incluso mama, permitiendo a los pacientes oligometastásicos una mayor esperanza de vidaâ€.
De la Cruz comentó al respecto que la actual efectividad y mÃnima toxicidad de la radioterapia ha llevado, en el cáncer de mama oligometastásico, a aplicar radiocirugÃa de zonas concretas con un objetivo eventualmente curativo, “un enfoque que supone un cambio de paradigma hasta hace poco imposibleâ€.
Es precisamente en la enfermedad oligometastásica en la que este abordaje multidisciplinar cobra todo su sentido. “Está claro que si hay algo con lo que se obtiene un mayor beneficio en tasas de curación y de control de la enfermedad metastásica es hacer un abordaje multidisciplinar de cada caso y desde el inicio, porque lleva a una mayor probabilidad de curación con menor morbilidad y efectos secundariosâ€, dijo De la Cruz, opinión compartida por Santaballa: “Es casi imposible abordar, por ejemplo, un cáncer de mama sin elaborar toda la secuencia terapéutica antes de empezar a hacer neoadyuvancia, cirugÃa, radioterapia, etc. Además, esta forma de trabajar nos permitirá en un futuro determinar cuáles son de verdad los resultados en saludâ€.
Ana Santaballa: La integración y el enfoque multimodal es lo que hará que pivotemos hacia el éxitoâ€
“También en próstata cada vez se tiende más a manejar la enfermedad, sobre todo la oligometastásica, como un ente diferente, y la incorporación de los comités multidisciplinares ofrece al paciente la perspectiva real desde el inicio a la fase avanzada, integrando lo mejor de cada especialista para que todo ello sume, algo que no es tan fácil de conseguir en España como, por ejemplo, en EEUU, en cuyos centros de referencia oncológicos no se trabaja si no es de manera multidisciplinar. Es una asignatura pendiente a tener en cuenta pues no sólo el paciente se beneficia de este enfoque, sino que abre la oportunidad a la investigación y a tener las mejores armas en el momento adecuado, organizando asà toda la secuencia terapéuticaâ€, comentó González.
La era de la inmunoterapia
Junto a estos enfoques, otro factor que está marcando el tratamiento oncológico es la irrupción de la inmunoterapia, una realidad en el abordaje de un buen número de tumores pero para cuya consolidación aún hay que hacer “reajustesâ€.
“La inmunoterapia es una opción magnÃfica, con datos tremendamente rompedores en cuanto a respuesta y a supervivencia global, pero que no funciona en todos los casos ni se puede decir que esté totalmente consolidada. El porcentaje de pacientes que se están tratando con inmunoterapia en tumor sólido avanzado está en torno a un 38%, pero sólo un 17% se beneficia, lo que nos lleva a plantearnos una búsqueda muy activa de cuáles son los marcadores que pueden darnos información acerca de en qué pacientes es realmente efectivaâ€, señaló GarcÃa-Foncillas.
“Quizás no se puede hablar de consolidación en el sentido de todo lo que aún queda por recorrer para obtener el máximo beneficio, pero sà que se ha reconocido como herramienta terapéutica de primer nivel para emplear en oncologÃaâ€, añadió De la Cruz. “En concreto, en un tumor como el melanoma metastásico, en el que la mediana de supervivencia era de 6 a 9 meses, esta terapia está arrojando largas supervivencias a 5 años de en torno al 35-40%â€.
González, por su parte, afirmó que la inmunoterapia, en lo que se refiere a los inhibidores de punto control, está consolidada y forma parte de la práctica asistencial en los cánceres de pulmón, de vejiga y renal.
Aránzazu González: “El reto es conseguir
biomarcadores para optimizar el beneficio
terapéuticoâ€
“Ahora el dilema está en si aplicarla sola o potenciada con los antiangiogénicos y con la quimioterapia en diferentes escenarios. Concretamente en vejiga, recientemente se han comunicado resultados muy prometedores en primera lÃnea en combinación con la quimioterapia de platino, que es el tratamiento estándar desde los años 80, lo que ha supuesto un enorme salto cualitativo. Nos quedan todas las vÃas por explorar. En neoplasias hematológicas van por delante y en melanoma también, pero ya tenemos abierta una vÃa de conseguir largos supervivientes en cáncer de vejiga y riñónâ€.
Según Moreno, en hematologÃa esta terapia sà empieza a estar en la lÃnea de la consolidación: “Tenemos resultados muy buenos en la enfermedad de Hodgkin y con las células CAR-T. Asimismo, disponemos de muchos tratamientos biológicos de los que decimos que son inmunomoduladores, pero realmente no sabemos bien a qué nivel actúan. Hay que determinar el papel del microambiente, que muchas veces es el responsable de que estas células sobrevivanâ€.
Trabas a la innovación
Los especialistas coinciden en que en este entorno de innovación es prioritario cambiar la forma de acceso a los últimos tratamientos disponibles y la aprobación de nuevas moléculas, “un grave problema que hemos soslayado por la vÃa del ensayo clÃnico, pero respecto al que hay que tomar medidas porque puede llevar a que los pacientes finalmente no sean tratados de la mejor manera que sabemos según la ciencia. DeberÃamos ir hacia modelos flexibles de financiación de este tipo de fármacos, como por ejemplo un sistema de pago por resultados en saludâ€, dijo De la Cruz.
Para Santaballa, en el caso de la enfermedad metastásica, las trabas al acceso a la innovación pueden implicar que los pacientes pierdan la oportunidad de tratarse, por ejemplo, con fármacos que han arrojado resultados espectaculares en fase 3. “Los oncólogos tenemos que ser un elemento de presión continua para conseguir tanto una agilización del acceso como que se nos tenga en cuenta a la hora de decidir qué hacerâ€.
“Además, en el tema del reembolso, no hay equidad, porque a nivel de comunidades autónomas el acceso es diferente e incluso hay desigualdades dentro de una misma comunidadâ€, añadió Carol Moreno.
Tampoco lo tiene fácil esta especialidad en cuanto a la investigación. “Investigar en este paÃs es heroico, ya que tenemos que hacer auténtica ingenierÃa financiera. No hay una polÃtica real que promueva la investigación traslacional clÃnica en el entorno de los hospitales, y la básica, en los centros nacionales, está muy mermada por la escasez de fondos. Ni la investigación ni la innovación tienen entidad, no suponen una apuesta real para la Administraciónâ€, afirmó GarcÃa-Foncillas.
Paz-Ares señaló que uno de los principales obstáculos a los que se enfrenta la investigación en nuestro entorno es la escasa financiación, “que afecta particularmente a la investigación clÃnica y a los ensayos clÃnicos académicos, que no representan ni un tercio de los que realizamos en nuestro paÃs. También repercute en los recursos humanos: la crisis económica pasada ha tenido un franco impacto en la carrera investigadora de muchos profesionales, y existe un importante gap en forma de una generación perdida que precisa su recuperación e incorporación a nuestros centros de investigación y hospitales; si no, asistiremos a un claro descenso en la producción cientÃfica y en la incorporación de innovaciónâ€.
“Desafortunadamente, a dÃa de hoy no somos competitivos en cuanto a generar nuevo conocimiento biomédico, al menos en el área de oncologÃa, todo lo contrario de lo que ocurre en investigación clÃnica, donde nuestra onco-hematologÃa es una potencia, tal y como se reflejó en el último Congreso de la Sociedad Europea de OncologÃa Médica (ESMO), donde el 10-15% de las comunicaciones fueron españolasâ€, añadió De la Cruz.
“Nuestra principal asignatura pendiente es poder trasladar la investigación básica traslacional a la clÃnica, porque será con eso con lo que realmente consigamos tener el éxito que han logrado los hematólogosâ€, dijo Santaballa.
Para López, el reto de futuro pasa tanto por conseguir un mayor impacto en los tumores de peor pronóstico como por mejorar la calidad de vida de los supervivientes. “También es importante conocer los mecanismos moleculares que definen la resistencia en el caso de los pacientes refractarios, disponiendo de biomarcadores predictoresâ€, comentó González.
“Y, además, debemos avanzar en el diseño de nuestros servicios, unidades y hospitales, solucionando las barreras, incluso arquitectónicas, y la dispersión de espacios que puede limitar que hagamos una buena oncologÃa y prestemos una adecuada atención a nuestros pacientesâ€, concluyó De la Cruz.
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“Hay proyectos, tanto investigadores como docentes, para los que cuesta más encontrar patrocinios privados, pero que nosotros consideramos de sumo interés, y que, en muchos casos, están relacionados con patologÃas poco frecuentes o con la atención multidisplinar que estimamos fundamental para el abordaje del cáncer. En ese caso, autofinanciamos el ensayo o la actividad formativa, que siempre es gratuita para nuestros socios”, resume el coordinador cientÃfico. Entre las iniciativas costeadas con recursos propios, Ponce cita, por ejemplo, la Escuela para pacientes con tumores raros o la formación multidisciplinar en OncologÃa con EnfermerÃa.
