Según datos del Ministerio de Sanidad que saldrán a la luz próximamente, la prevalencia de la hepatitis C se ha reducido de forma significativa respecto a hace una década. Asà lo confirmó Julia del Amo, directora del Plan Nacional contra el VIH/VHC, en el debate titulado Hacia la eliminación del VHC, organizada por Diario Médico y la Alianza para la Eliminación de las Hepatitis VÃricas en España (Aehve). En él también participaron Javier GarcÃa-Samaniego, hepatólogo y coordinador de la Aehve; Pablo Ryan, infectólogo del Hospital Infanta Leonor, de Madrid, y Reyes Velayos, presidenta de la Asociación Apoyo Positivo.
“La situación es muy diferente a la que habÃa hace diez años, en gran medida por la intervención que se ha hecho a nivel poblacional al tratar a más de 120.000 personas con virus de la hepatitis C. En este momento, los datos disponibles, correspondientes a 2017 y a población general, señalan que la prevalencia de presentar anticuerpos, de haber tenido infección en el pasado y haberse curado espontáneamente o con tratamiento, es del 0,88%. La población con infección activa y que necesita tratamiento, por su parte, es del 0,22%, lo que nos sitúa en un marco epidemiológico de prevalencia de niveles bajosâ€, explicó Del Amo.
Reyes Velayos:
“Hay que llegar a un consenso nacional para que todas las comunidades autónomas sigan las mismas estrategias, incorporando las buenas prácticas en VHC ya probadas”
Este diagnóstico positivo de la situación lo compartió Ryan, para quien España es uno de los paÃses que “mejor trabajo†está haciendo en cuanto al tratamiento, como demuestra el hecho de que fuese uno de los primeros sistemas sanitarios “que empezó el tratamiento en toda la población independientemente de las caracterÃsticas de los pacientes, lo que ha permitido tratar a casi toda la población infectadaâ€. Este buen trabajo, añadió GarcÃa-Samaniego, quedó demostrado en el último Congreso Europeo del HÃgado, en el que se presentó un estudio de Estados Unidos que monitorizaba entre los paÃses desarrollados cuáles podrÃan ser los primeros en alcanzar los objetivos de la OMS antes de 2025: “España era el primer paÃs del mundo, tras Islandiaâ€. GarcÃa-Samaniego añadió que “con los datos que ofrece la Encuesta de Seroprevalencia, y tras haber tratado a más de 120.000 personas, tan sólo nos quedarÃan por tratar alrededor de 70.000 pacientes para alcanzar el objetivo de la eliminaciónâ€.
Poblaciones vulnerablesPese a los buenos datos, todos los participantes en el debate reconocieron que aún queda trabajo por hacer para la eliminación de la hepatitis C, sobre todo entre las poblaciones vulnerables, las de aquellos pacientes que transmiten la infección y se mueven en los márgenes del sistema sanitario (usuarios de drogas, trabajadores del sexo, personas sin hogar, etc.). “En este grupo la prevalencia todavÃa sigue siendo muy alta, como demuestran diferentes estudios en usuarios de drogas por vÃa intravenosa. En Barcelona, en el poblado de La Mina, por ejemplo, la prevalencia está alrededor del 50%. En Madrid, en la Cañada Real, la incidencia que hemos visto es de un 23% de infección activa. Estos colectivos son los que más transmiten la infección y los que menos acceso tienen al sistema sanitario, y ahà es donde hay que hacer hincapié en el cribado para diagnosticar, tratar y monitorizar para conocer la magnitud, y poder hacer intervencionesâ€, subrayó Ryan.
Pablo Ryan:
“Los drogodependientes, los trabajadores del sexo y las personas sin hogar son los que más transmiten la infección y los que menos acceso tienen al sistema sanitario”
Entre esos grupos incidentes convertidos en focos primarios de la hepatitis C, Velayos también destacó el de los hombres que tienen sexo con hombres y llevan a cabo prácticas sexuales de riesgo, en el que la tasa de reinfección se sitúa entre el 2% y el 5%â€. En ese sentido, la presidenta de Apoyo Positivo lamentó la falta de inversión en campañas impactantes de concienciación por parte del Ministerio de Sanidad: “Es importante llegar a la población, sobre todo a la gente joven, para que sepa que hay conductas de riesgo que puede mantener en su dÃa a dÃa y que pueden llevarle a una infección por VHCâ€, reflexionó. Velayos también destacó la importancia de la educación afectivo-sexual y de la formación en prácticas de riesgo tanto para la población general como para el profesional sanitario, ya que señaló que en Apoyo Positivo se están encontrando un gran número de nuevas infecciones derivadas de prácticas como el chemsex, donde los usuarios mezclan el consumo de drogas con la práctica de sexo sin protección.
Otras patologÃasLa representante del Ministerio de Sanidad se mostró favorable a este tipo de intervenciones preventivas combinadas. Según Del Amo, prevenir la infección por hepatitis C “es prevenir también otras enfermedades que comparten vÃas de infección, como el VIH y otras infecciones de transmisión sexual, y a la vez es prevenir la enfermedad hepática, los trasplantes hepáticos, reducir el gasto sanitario… Es decir, es una intervención global de salud públicaâ€.
“En los grupos más difÃciles probablemente la mejor prevención en el caso de la hepatitis C sea el tratamiento, que es más eficaz que algunas vacunas para otras enfermedadesâ€, sostuvo GarcÃa-Samaniego, para quien el reto en la microeliminación del VHC pasa por abordar la presencia del virus en estos colectivos: “Es fundamental vincular diagnóstico con tratamiento precoz, y sobre todo que estas personas a las que les cuesta acercarse al sistema sanitario no estén dando vueltas de especialista en especialista, porque las pierdes. Hay que ser imaginativos y probablemente, aun sabiendo que es complejo, acercar los tratamientos a las organizaciones comunitariasâ€.
Ryan compartió esta opinión, y añadió que no sirve de nada cribar y diagnosticar a un paciente si luego no se le pone tratamiento. En ese sentido, señaló que es el propio hospital la mayor barrera que tienen muchos de estos usuarios. Explicó que los clÃnicos tienen que buscar circuitos alternativos para poder atender a esa población. “¿Qué es lo ideal? Sacar los tratamientos fuera del hospital para que puedan dispensarse por aquellos que sà tienen acceso a esa población, como pueden ser las instituciones extrahospitalarias, las ONG u otros grupos sanitarios y no sanitariosâ€, argumentó.
Extrahospitalario
Al respecto, Del Amo informó de que la Ley del Medicamento sà que contempla la posibilidad de que estos fármacos puedan ser administrados fuera del hospital siempre que haya un farmacéutico que asuma la responsabilidad y un centro extrahospitalario que reúna una serie de condiciones. “Puede que la Ley no sea tan flexible como nos gustarÃa, pero podemos estirar el marco legal actual para eliminar esa rigidez que obliga a las personas a pasar por un hospital. Queremos que el sistema sanitario se adapte a las personas, y este es el modelo hacia el que debemos caminar en cualquier enfermedad crónicaâ€, puntualizó.
Julia del Amo:
“Prevenir la infección por hepatitis C es prevenir también otras enfermedades que comparten las vÃas de infección. Es una intervención global de salud pública”
Otra alternativa planteada para el caso de personas drogodependientes fueron las narcosalas. Según datos aportados por Ryan, entre los usuarios de drogas de Madrid se producen entre 17 y 20 reinfecciones por VHC por cada 100 personas al año, un dato “altÃsimo que requiere insistir en la prevenciónâ€.
Al respecto, el infectólogo señaló la importancia de hacer uso de la evidencia cientÃfica, por ejemplo, mediante la dispensación de jeringuillas para reducir el número de infecciones o a través de las salas de inyección supervisada. Para Del Amo las narcosalas son una “excelente†oportunidad para acercarse “de forma empática†a un colectivo de difÃcil acceso y para lograr vincularles al sistema sanitario. “Para poder intervenir en estas poblaciones y abordar el abandono de las drogas, que debe ser el objetivo último, debe haber pasos intermedios, y las narcosalas, en ese sentido, tienen una evidencia de su impacto positivo para la salud públicaâ€, sostuvo.
Campañas efectivasOtra medida para fomentar el diagnóstico y el acercamiento de colectivos de riesgo al sistema sanitario es la que ofrecen iniciativas como la European Testing Week. Según Velayos, en la última campaña, celebrada en noviembre de 2018, se hicieron en una semana 50 pruebas de hepatitis C, el doble de las que en Apoyo Positivo hacen anualmente. “Esto demuestra que las campañas son muy efectivas y tienen mucho impactoâ€, argumentó su presidenta, que recordó que a las personas que pasan la prueba se les hace un recordatorio cada seis meses para recomendarles que la vuelvan a realizar.
El otro gran foco de preocupación en el caso de la lucha contra el VHC es el conformado por pacientes de la población general que están infectados sin saberlo. “Los dos grandes reservorios de VHC en España son las personas que recibieron una transfusión de sangre o algún proceso invasivo antes de 1990; y las personas que vivieron el auge de la drogadicción parenteral en los años 80â€, subrayó GarcÃa-Samaniego, para quien esta información ya permite construir un retrato robot del paciente con VHC: personas de entre 45 y 65 años que hayan recibido transfusiones de sangre durante su juventud o hayan consumido drogas por vÃa intravenosa.
Javier GarcÃa-Samaniego:
“Para llegar a 2030 con los deberes hechos hay que establecer mecanismos para que
en AP se incida en las personas con más riesgo de tener una infección por VHC
“Hay que hacer una búsqueda activa. Si queremos llegar a 2030 con los deberes hechos deberemos establecer mecanismos para que en atención primaria se incida sobre las personas que pueden tener más riesgo de estar infectadas. Ser ambicioso en el caso de la hepatitis C es mucho menos costoso para el sistema que cuando uno quiere ser ambicioso en otras enfermedades. La prueba del VHC es extraordinariamente barata, sencilla y eficaz. Hay que hacer un cribado inteligente, pero incluso un cribado masivo no serÃa caroâ€, sostuvo el coordinador de Aehve.
Estrategia óptimaDel Amo reconoció que el cribado es un tema de debate en el ámbito del VHC. Según el estudio del Ministerio de Sanidad, de las personas con infección activa, alrededor del 29% desconoce la infección. ¿Cuál es la mejor estrategia para avanzar en la eliminación del VHC en ese sentido? “Desde un cribado universal que yo creo que no se sostiene por las cifras actuales de incidencia a una prueba de búsqueda activa de personas con riesgo de tener el VHCâ€, respondió la directora del Plan Nacional del VIH/VHC, que destacó en ese sentido el plan autonómico de Cantabria, “el único que ha introducido una medida más ambiciosa como el cribado por grupos de edadâ€.
A ese respecto, Velayos señaló como “fundamental†que todas las comunidades autónomas sigan el mismo camino: “Hay que llegar a un consenso y que todas las CCAA sigan las mismas estrategias, incorporando las buenas prácticas ya probadas. Se trata de aprovechar el trabajo ya hecho y remar todos en la misma direcciónâ€. Su propuesta fue secundada por Ryan, que lamentó que no exista un plan común y que cada comunidad siga sus propias estrategias. “Si existe un plan de eliminación común vamos a ver más casos de éxito, pero necesitamos un paraguas común para todos con las intervenciones más eficaces para luchar contra la hepatitis Câ€, incidió.
Del Amo, por último, destacó la necesidad de hacer un esfuerzo en el diagnóstico de nuevas infecciones, y también desde la Atención Primaria por recuperar a todos los pacientes ya diagnosticados “que se han quedado varados en el sistema porque cuando los diagnosticaron el tratamiento no era tan efectivo y necesitan ser vinculados al tratamientoâ€.
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Un detalle que muchos ignoran sobre los conocimientos chinos acerca de la salud es que, durante una enorme parte de su historia, tuvieron prohibidos so pena de muerte todo contacto con cadáveres, por considerarlos impuros. De ahà que la mayorÃa de sus propuestas no pasen de “trasteos superficiales”, haciendo suposiciones tan erradas sobre la fisiologÃa que llegaron incluso a inventarse órganos inexistentes. Tampoco está de más señalar que las agujas de precisión actuales distan mucho ya no de las de hace milenios (burdos punzones de madera), sino de las de la revolución industrial, por lo que poco tenÃan que ver sus tradicionales sesiones con las de hoy en dÃa.
