Entre los pacientes atendidos por los nefrólogos siempre ha habido enfermos con cáncer que presentan trastornos como insuficiencia renal aguda, enfermedad crónica o alteración electrolÃtica. Sin embargo, esa tendencia ha experimentado un vuelco en los últimos años, hasta el punto de que los pacientes oncohematológicos suponen ya un número significativo, tanto en la consulta externa del nefrólogo, como en las plantas de hospitalización o en las UCI.
Al margen del cáncer localizado en el riñón, los tumores no renales pueden producir complicaciones en este órgano, ya sea por los mecanismos intrÃnsecos de la malignidad o como consecuencia de las terapias anticancerosas, que últimamente discurren por un vertiginoso camino de innovación. Por otro lado, los enfermos renales, tanto los que sufren patologÃa avanzada, en diálisis, como los trasplantados, tienen más riesgo de cáncer.
Manuel MacÃa, jefe de Servicio de NefrologÃa del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, en Santa Cruz de Tenerife, lo resume asÃ: “Es una situación con doble cara: por un lado, está el paciente oncológico con daño renal o en el que sus opciones terapéuticas requieren evaluar adecuadamente la función renal, y, por otro, los enfermos renales que desarrollan un cáncerâ€.
El aumento de estos casos es lo que ha impulsado a la Sociedad Española de NefrologÃa (S.E.N.) para crear el grupo de trabajo de Onco-NefrologÃa. Manuel MacÃa, su coordinador junto con el profesor Ãngel Luis MartÃn de Francisco, destaca que persigue estudiar la relación entre cáncer y enfermedad renal, mediante el refuerzo de la colaboración y formación entre ambas especialidades. El objetivo de la iniciativa, en la que colabora la Sociedad Española de OncologÃa Médica (SEOM), es mejorar la atención de estos pacientes. Dentro de esa alianza de especialistas, tampoco hay que olvidar la presencia de los Cuidados Paliativos, cuya intervención se hace imprescindible en pacientes onconefrológicos complejos.
Alta prevalenciaÃngel L. MartÃn de Francisco, catedrático de NefrologÃa de la Universidad de Cantabria, resalta la ambición por el conocimiento epidemiológico con la que nace el grupo de Onco-NefrologÃa. Entre sus objetivos está el constituir registros propios sobre la incidencia y prevalencia del cáncer en el enfermo renal, asà como de la prevalencia de la enfermedad renal en el paciente con cáncer. “El estudio Epirce (EpidemiologÃa de la Insuficiencia Renal Crónica en España) llevado a cabo por la S.E.N. ya nos reveló que el 23,5 por ciento de las personas mayores de 65 años tienen una disminución de la función renal, lo que de entrada nos indica una alta prevalencia. Además, sabemos que en los enfermos renales crónicos, especialmente los pacientes en diálisis, y aún más en los trasplantados, está favorecido el desarrollo de cualquier tipo de cáncerâ€.
La presidenta de la SEOM, Ruth Vera, aporta algunas cifras sobre la incidencia de la patologÃa renal en pacientes oncológicos: “Aproximadamente entre el 5 y el 10 por ciento de los pacientes oncológicos tienen la creatinina alterada. Sin embargo, si la función renal se mide con otros parámetros más especÃficos como la fórmula de Cockcroft-Gault la cifra puede aumentar más (Dogan et al., 2005). De hecho, si se considera el aclaramiento de creatinina, un 50 por ciento de los pacientes oncológicos precisan ajuste de dosis de los tratamientos oncológicos (Launay-Vacher et al., 2007)â€. Por tumores, la oncóloga recuerda que la nefropatologÃa, en general, está más presente en “aquellos donde existe deterioro de la función renal por motivos anatómicos (tumores de las vÃas urinarias o tumores renales que exigen la extirpación del riñón)â€.
Hay descritas alteraciones renales secundarias a ciertas terapias dirigidas como los fármacos que actúan sobre el VEGF y su efecto en el glomérulo
Manuel MacÃa afirma que también se asocian especialmente a daño en el riñón los tumores “hematológicos, hepáticos y, por supuesto, el cáncer renal (que en ocasiones exige la extirpación)â€. Sobre este último, Ãngel L. MartÃn de Francisco abunda en la conveniencia de alcanzar consensos sobre la actitud quirúrgica -nefrectomÃa parcial o total- ante un paciente mayor con cierto grado de insuficiencia renal al que se diagnostica un cáncer de riñón.
Mecanismos implicadosEstablecer los mecanismos que explicarÃan la aparición de patologÃa renal en el tumor, independientemente de su localización, constituye también un campo de estudio de especial interés. En esencia, MacÃa enumera como posibles vÃas implicadas de ese daño “la infiltración tumoral, como ocurre, por ejemplo, con el mieloma o el linfoma; la producción de sustancias nefrotóxicas (paraneoplásicas), y ciertos fenómenos inmunológicos que conducen a la inflamaciónâ€.
Asimismo, en el paciente trasplantado, se sabe claramente de la influencia de la inmunosupresión. “Además, las infecciones por ciertos patógenos, como el de Epstein-Barr o el virus BK también favorece la aparición de tumores urológicos. El riesgo en esos pacientes está aumentado, pero aún no tenemos una base de datos especÃfica, si bien el grupo de trabajo de Trasplante (Sentra) ya está trabajando en ese registro de tumores en pacientes trasplantadosâ€, continúa MacÃa.
Infiltración tumoral, producción de sustancias nefrotóxicas y fenómenos inmunólogicos, detrás del daño renal asociado al proceso tumoral
CapÃtulo aparte merece la nefrotoxicidad asociada a las nuevas terapias oncológicas, si bien cada vez son más selectivas, y por tanto, más seguras. “El excelente desarrollo de fármacos antitumorales en los últimos años (terapias dirigidas, biológicos, inmunoterapia), que se añaden a los clásicos quimioterápicos, configura un espectro cada vez más amplio sobre el que actualizar el conocimiento. Las nuevas terapias actúan en el metabolismo celular, los factores de crecimiento, los procesos de regulación de señales entre células… Ya hay descritos efectos secundarios en el riñón con algunos de ellos. Por ejemplo, los fármacos que actúan sobre el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) pueden producir alteraciones del glomérulo y con ello, proteinuria â€, comenta MacÃa, para quien todavÃa no se ha determinado el efecto nefrotóxico de la inmunoterapia.
MartÃn de Francisco lamenta que habitualmente los pacientes con insuficiencia renal se excluyan de los estudios clÃnicos, lo que ha limitado la experiencia, “algo que tendremos que solventar con nuevos ensayos en colaboración entre los especialistasâ€.
El ‘precio’ del largo superviviente del cáncer“Los supervivientes de cáncer pueden tener un exceso de riesgo de deterioro de función renal por múltiples motivos: fármacos nefrotóxicos, comorbilidades, contraste usado con las pruebas de imágenes. En los largos supervivientes de cáncer infantil, se ha observado un incremento de enfermedades renales que se mantiene durante varias décadas (Bonnesen et al. 2016). La pérdida de la función glomerular puede empezar de forma precoz con los tratamientos, especialmente si se utilizan fármacos como el cisplatino (nefrotóxicos) o en los pacientes que precisan nefrectomÃa (Mulder et al. 2013)â€, expone Ruth Vera, presidenta de la Sociedad Española de OncologÃa Médica (SEOM).
La oncóloga recuerda que “la enfermedad renal se considera de forma sistemática antes de instaurar tratamientos. Muchos de ellos precisan ajustes de la dosis según la función renal y en algunos, como el cisplatino, puede estar contraindicado su uso si la función renal no es correcta. Preservar la función renal es clave en el manejo de los pacientes oncológicos que pueden tener deterioro tanto por daño directo como indirecto (infecciones, fallo renal por deshidratación, entre otros)â€.
Vera afirma que, en general, “las interacciones con los especialistas son claves en el manejo transversal del paciente oncológico. Los nefrólogos son un referente habitual para el oncólogoâ€. No obstante, reconoce que una protocolización es difÃcil, por el continuo cambio de la oncologÃa médica. “La incesante evolución farmacológica hace más complicado que se puedan realizar protocolos especÃficos, aunque sà es necesario una interrelación permanente y estableâ€.
Daño inducido por contraste
La TC es necesaria en el cribado y estadificación de muchos tipos de cáncer.
El empleo de estudios de imagen con contraste radiológico para el cribado o estadificación de los tumores puede suponer una agresión al riñón. “Se plantea el difÃcil equilibrio entre no abusar de este tipo de pruebas si la información que se espera recibir no es trascendente, sin dejar de hacer el estudio de imagen y perder asà una información relevanteâ€, comenta el catedrático de NefrologÃa Ãngel Luis MartÃn de Francisco.
En el caso de la TC con contraste yodado, “la mejor forma de prevención es una correcta hidratación antes y después de la perfusiónâ€, recuerda. Por otro lado, cuando hay afectación renal es ampliamente conocida la contraindicación de la resonancia magnética con gadolinio.
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Apoyo de la administración Pública a la biotecnologÃa. Informe Asebio 2017.
Factores facilitadores para el sector biotecnológico. Informe Asebio 2017.
Factores dificultadores para el sector biotecnológico. Informe Asebio 2017.
Los neandertales habitaron la Tierra hace 50.000 años y llegaron a convivir con los ‘sapiens’.
Isabel González Ãlvarez, durante su intervención en el XI Encuentro Interautonómico sobre protección jurÃdica del paciente como consumidor, en los cursos de veranos de la UIMP, en Santander.
Intestino afectado por colitis ulcerosa. En verde, marcador de macrófago; en rojo, p38 activada; en azul, núcleo.
Porcentaje de población que ve en el pago de la asistencia dental “una pesada carga”, según quintil de ingresos. Fuente: INE
Porcentaje de población que refiere como una pesada carga el pago de la asistencia sanitaria según quintil de ingresos. Fuente: INE
De izquierda a derecha, Jorge Tomillo, catedrático de Derecho Mercantil; MarÃa Luisa Real, consejera de Sanidad de Cantabria; Eduardo Vázquez, de la UIMP; Justo Herrera, subsecretario del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social; JoaquÃn Cayón, jefe del Servicio de Asesoramiento JurÃdico de la ConsejerÃa de Sanidad de Cantabria. Tomillo y Cayón son los directores del programa, encuentro interautonómico.
Sin embargo afirmó: “Entendemos que la dedicación también condiciona el rendimiento de los profesionales. Tener que compatibilizar la actividad pública con la privada, puede hacer que en lo público se llegue a niveles de eficiencia en el desempeño, difÃciles de administrar”. Herrera, que ocupó cargos de responsabilidad en la Sanidad de Valencia junto a la actual ministra, recordó que en su comunidad: “Entendimos que, al menos en determinados niveles, para ocupar jefaturas de servicio y de sección, sà Ãbamos a pedir exclusividad. Ahà hacÃa falta un cierto compromiso con lo público y el régimen de exclusividad daba mayor cobertura”.
En relación al plan de actuación del ministerio para los próximo meses, adelantó: “Hemos elaborado un plan de trabajo para lo que queda de legislatura, que consiste en cinco grandes lÃneas estratégicas, 33 objetivos y 157 acciones. Dentro de la lÃnea estratégica tres abordamos el plan de recursos humanos”.
MarÃa Luisa Real, consejera de Sanidad de Cantabria en la presentación del curso XI Encuentro Interautonómico sobre protección jurÃdica del paciente como consumidor.
Mapa de los médicos mayores de 55 años por autonomÃas, según el Estudio sobre la DemografÃa Médica de la OMC y CESM
Distorsiones
Especialidades más envejecidas, por edades, según el Estudio sobre DemografÃa Médica de OMC y CESM.
