La cirugÃa robótica es la evolución natural de la vÃa laparoscópica. Si el paso de las intervenciones abiertas a la mÃnima invasión supuso la pérdida de la visión tridimensional y de habilidad manual (que tuvo que reaprenderse con los famosos palillos), la consola quirúrgica supera esas limitaciones, al recuperar la visión ampliada con profundidad de campo y traducir al brazo robótico el movimiento natural de la mano.
Los altos costes asociados a la cirugÃa robótica, en gran parte atribuibles al monopolio de esta tecnologÃa, la han dirigido desde un primer momento a procedimientos graves, casi siempre oncológicos, y han limitado su expansión por otros campos quirúrgicos. El robot se ha hecho fuerte en el cáncer de próstata y en la histerectomÃa oncológica. Apostando por la mÃnima invasión, los profesionales de la Fundación Puigvert de Barcelona, primer centro en España en implantar sistemas robóticos como el Da Vinci en junio de 2006, impusieron la prostatectomÃa radical robotizada, según LluÃs Gausa, urológo y director de los Servicios Médicos de la citada fundación, quien subraya que la Puigvert también llevó a cabo, en 2015, el primer trasplante renal de donante vivo mediante técnicas robóticas, alcanzando actualmente la cifra de 32 de los casi 70 que se han realizado en España. A finales de 2018, el Hospital de Bellvitge, en Barcelona, realizaba el primer trasplante de riñón de donante cadáver con robótica.
Aplicación en PediatrÃa
Según Gausa, cuyo centro acaba de adquirir un sistema robótico de cuarta generación, la robótica tiene que analizar qué valor añadido real aporta. Ese es su gran futuro en el que ya destacan las nefrectomÃas parciales, ya que “la radical está superada con la técnica laparoscópicaâ€. En el ámbito urológico, la próstata fue el primer órgano que se benefició de la técnica robotizada, pero rápidamente se ha pasado a “las pieloplastias para ciertas malformaciones renalesâ€, señala el urólogo.
La cirugÃa robotizada es la evolución natural de la laparoscopia, si bien sus elevados costes la han dirigido desde el inicio a la patologÃa más grave
Esta patologÃa es, precisamente, el gold estándar de la cirugÃa robotizada en pediatrÃa, según Carmen Soto, jefa del Servicio de CirugÃa Pediátrica del Hospital ClÃnico de Madrid, primer y único centro público en esta comunidad que aplica esta técnica en niños y que el pasado mes de enero fue acreditado al respecto.
En Europa, a diferencia de Estados Unidos, paÃs donde el abordaje robótico en las intervenciones infantiles discurrió casi a la par de las de los adultos, la implantación ha ido más lenta, siendo el Valle de Hebrón, de Barcelona, el primer hospital que la aplicó a la cirugÃa pediátrica. No obstante, irá ganando terreno. “La cirugÃa oncológica pediátrica asistirá a grandes cambios con la robótica. Mucho menos frecuentes, pero que aparecen como grandes retos, estarÃan las cirugÃas torácica y cardÃacaâ€, considera Soto, quien apunta a que la panacea en pediatrÃa podrÃa ser “la cirugÃa robotizada de puerto únicoâ€. El equipo del ClÃnico ya ha intervenido a 5 niños por robótica, con otros 4 como siguientes candidatos.
Para Gausa, en toda la cirugÃa se han ido asumiendo las mejoras que ofrecen sistemas como el Da Vinci para disminuir la agresividad o el riesgo quirúrgico (protección del tejido, mejora de la herida, menor riesgo de sangrado, entre otros aspectos), asà como valorar sus tiempos competitivos en relación con la cirugÃa abierta, sin perder de vista la relación coste-eficacia.
En urologÃa, las próximas indicaciones, algunas más desarrolladas que otras, aluden a abordaje de restos de exéresis de testÃculo, asà como a un futuro en incontinencia y reimplantes ureterales, entre otros.
La resección colorrectal es, después de las indicaciones en urologÃa y ginecologÃa, el procedimiento que irrumpe con más fuerza en la cirugÃa robotizada. En el Hospital Valle de Hebrón, en Barcelona, de los 442 procedimientos robóticos efectuados en 2018, el primero en frecuencia es la prostatectomÃa y el segundo ya es la cirugÃa colorrectal. Juan Antonio Hueto, coordinador del Proceso Quirúrgico del Campus Valle de Hebrón, en Barcelona, destaca además que dentro de su Programa de Pared Abdominal, uno de los nueve con el robot como protagonista que tienen en marcha en diferentes fases, efectúan hernias y eventraciones con resultados excelentes, “algo que en Estados Unidos es habitual, pero aquà no está extendido, fundamentalmente por los costesâ€. Hueto coincide con otros especialistas consultados en achacar la principal limitación de esta tecnologÃa al elevado precio, no solo por los dos millones de euros que cuesta el sistema en sà mismo, sino por los gastos en fungibles -que varÃan dependiendo del tipo de intervención- y explican que esta técnica no se encuentre más extendida, ni se aplique con más frecuencia en enfermedades de menor gravedad. “La mayor parte de procedimientos en los que se involucra el robot son oncológicos, buscan impactar en la lista de espera de máxima prioridadâ€, apunta.
CirugÃa abdominal y torácica
Para amortizarlo, el robot debe funcionar mañana y tarde, y completar “al menos los 280 procedimientos anualesâ€, apunta Hueto, y añade que “los costes del robot suelen despertar alarma, pero no, por ejemplo, la inmunoterapia, que es mucho más caraâ€. ConfÃa en que a medida que surjan nuevos dispositivos e instrumentos diversos, el procedimiento se abaratará y podrá extenderse. “A la larga, la cirugÃa robótica se impondráâ€.
En el ámbito pediátrico, la intervención asistida por robot es el ‘gold’ estándar para las pieloplastias de algunas malformaciones renales
Hace poco más de una semana, este hospital barcelonés expuso los resultados de una duodenopancreatectomÃa cefálica asistida por el robot Da Vinci de última generación. La intervención se realizó a un paciente de 59 años que padecÃa un tumor situado en la cabeza del páncreas, y requirió diez horas entre la fase de resección y la de reconstrucción. JoaquÃn Balsells, jefe clÃnico de CirugÃa Pancreática e investigador del grupo de Trasplantes Digestivos del VHIR, efectuó esta intervención junto con Elizabeth Pando, del citado servicio. Balsells alude a la alta complejidad de este tipo de procedimientos, que exigen una elevada experiencia previa. En este campo, la asistencia robótica podrÃa beneficiar también a patologÃa benigna como “en los pseudoquistes y quistes o en derivaciones biliodigestivasâ€.
Con 116 casos acumulados, el Servicio de CirugÃa Torácica del Hospital Universitario Quirónsalud Madrid, dirigido por Javier Moradiellos y Andrés Varela, es pionero en España en la incorporación de las técnicas robóticas en la cirugÃa pulmonar. Lo emplean para las resecciones pulmonares anatómicas en cáncer, en su mayorÃa, lobectomÃas, pero también segmentectomÃas anatómicas, asà como patologÃa del mediastino: timectomÃa y miastenia grave, entre otras patologÃas. También han combinado el robot, de forma innovadora en lesiones de difÃcil localización, con la cirugÃa radioguiada.
La expansión del robot en la cirugÃa torácica, tanto en la resección pulmonar anatómica como en la patologÃa del mediastino, es inevitable
Estas indicaciones, no obstante, aún no son habituales. Moradiellos aporta una posible explicación: “Las técnicas mÃnimamente invasivas -la videotoracoscopia- se desarrollaron de forma tardÃa con respecto a la laparoscopia, que es el paso previo a la cirugÃa robótica. En realidad, no es algo solo exclusivo en nuestro medio: la primera lobectomÃa robótica se realizó en Reino Unido después de que lo hicieramos nosotros en España, en 2015â€.
Datos contrastados
El cirujano abunda en las ventajas constatadas en las series publicadas que frente a videotoracoscópica refieren menor pérdida de sangre en el postoperatorio, menor necesidad de analgésicos opiáceos y una recuperación más rápida y con menos molestias. “Mi impresión es que dada la cantidad de equipos Da Vinci instalados, la adopción de las técnicas robóticas será, además de inevitable, muy rápida en la cirugÃa torácicaâ€. Para Moradiellos, el coste no deberÃa ser una limitación: “Hay estudios que indican que si se toman en consideración gastos como los de la UCI, la medicación y los reingresos, el empleo del robot en un hospital tiene todo el sentido económicamenteâ€. Y otro dato: “A pesar de los beneficios probados, ninguna aseguradora española está ofreciendo cobertura robótica en cirugÃa torácicaâ€.
El trasplante de útero, una de las últimas aplicaciones de la robótica
El nacimiento de un niño, el pasado 8 de abril, ha culminado un proceso que comenzó hace casi dos años y en el que la cirugÃa asistida por robot se ha empleado para minimizar la agresión quirúrgica de un trasplante. En este caso concreto de un útero que la receptora y gestante del bebé recibió de la donante, su madre, y cuyo principal objetivo era reducir los riesgos para la donante. “Este método es considerablemente menos invasivo para la donante que la tradicional cirugÃa abiertaâ€, señala Mats Brännström, profesor de Obstetricia y GinecologÃa de la Academia Sahlgrenska, de la Universidad de Gotemburgo, en Suecia, paÃs en el que, a diferencia de España por ejemplo, está autorizado el trasplante uterino. De hecho, el bebé nacido ahora es el noveno que nace en Suecia mediante trasplante de útero y el primero en el que los profesionales han empleado cirugÃa robótica a través de un programa denominado ‘Proyecto Robot’. Según Pernilla Dahm Kähler, cirujana ginecológica responsable de la cirugÃa robótica del equipo de la universidad sueca, “es extremadamente importante garantizar la mÃnima invasión y la seguridad para el órgano, en este caso el útero, que se va a trasplantar, asà como para la donanteâ€.
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