La osteartritis o artrosis es una de las patologías más prevalentes en los países desarrollados. Las complicaciones de un traumatismo, así como la artritis reumatoide (AR), son sus principales causas. Cuando la artrosis se instala en la mano, sobre todo en etapas avanzadas de la enfermedad, suele ser sintomática, lo que se traduce en dolor y grave limitación de las funciones de la mano. Además, si el cuadro no responde a tratamientos convencionales conservadores o cuando la artrosis se encuentra en etapas avanzadas en las que la falta de movilidad y el dolor son constantes, la opción quirúrgica se hace necesaria. Tradicionalmente, la cirugía más extendida en España, y en países similares, para eliminar el dolor por una enfermedad reumática -como la artrosis o la artritis reumatoide, o por un traumatismo en la muñeca- ha sido la artrodesis o fijación de los huesos que unen el brazo con la mano, ya que consigue eliminar el dolor constante que sufre el paciente.
Samuel Pajares, a la derecha de la imagen, durante la planificación de la cirugía de implantación protésica, junto a su equipo.
Sin embargo, la eliminación de dolor se acompaña de una importante desventaja: el paciente no podrá volver a mover la muñeca, ya que la artrodesis supone una fusión total o parcial de esta articulación. Aparecen así las prótesis de muñeca, más concretamente la radiocarpiana, técnica quirúrgica que, aunque existe desde años, en España tiene una escasa implantación. No se indica lo suficiente porque, básicamente, existe poca experiencia en este tipo de intervenciones quirúrgicas que requieren un elevado nivel de subespecialización, señala a DM Samuel Pajares, traumatólogo responsable de la Unidad de Mano y Codo de la Clínica Universidad de Navarra en Madrid y que cuenta con una dilatada experiencia en este ámbito: más de 20 intervenciones de prótesis radiocarpianas y otras 22 intervervenciones de prótesis radiocubitales para muñeca. Este especialista realiza la técnica desde el año 2009 tras formarse en el Hospital Christine M. Kleinert Institute for Hand & Microsurgery, en Estados Unidos.
Balanceo en la movilidad
Según sus datos, “las prótesis de cadera o rodilla forman parte de los tratamientos habituales en España, pero implantar esta pieza en la muñeca es algo muy novedoso en nuestro país, puesto que se requiere un gran nivel de subespecialización para conseguir resultados óptimos”. Actualmente se practica de forma esporádica en algunos centros -en España uno de los pioneros y de los que acumula más casos es el Instituto Kaplan, de Barcelona-, aunque está totalmente implantada en otros países desde hace más de 20 años, ya que “supone enormes ventajas para el paciente”, recalca el cirujano.
Frente a la artrodesis, la prótesis radiocarpiana mejora los resultados al devolver la funcionalidad a la articulación. “La artrodesis supone una fusión total o parcial de la muñeca. Sí es cierto que mejora el dolor y la fuerza, pero a costa de cero movilidad. Con la prótesis, después de la intervención, la movilidad conservada de la muñeca es un balance entre 60 y 90 grados, dependiendo de cada paciente, lo que supone realizar el 85% de actividades habituales del día a día. La movilidad y, por tanto, la funcionalidad de la mano es un plus que se ofrece al paciente”.
No obstante, Pajares matiza que, aunque se conserva la movilidad funcional, existen precauciones: la muñeca no puede someterse a una alta demanda funcional. De ahí que el patrón de pacientes actuales tengan más de 65-70 años, y nunca antes. Se trata de una “cirugía especialmente indicada para personas mayores de 65 años, ya que, por lo general, no realizan actividades de impacto ni levantan grandes pesos”. Las patologías candidatas serían básicamente la artrosis avanzada primaria o secundaria a artropatía inflamatoria o por lesiones postraumáticas o fracturas localizadas en el radio y no ligamentosas.
Tras la cirugía, la movilidad conservada se sitúa en un rango que va de 60 a 90 grados, según cada paciente, lo que eleva la calidad de vida
Para el cirujano, aunque la opción quirúrgica está reservada para las fases más avanzadas de la enfermedad, cuando fallan los tratamientos conservadores, si el dolor está provocado por una lesión traumática -como, por ejemplo, por una fractura de muñeca- la prótesis será el tratamiento de elección, ya que el tratamiento ortopédico puede conllevar largos periodos de inmovilización, además de mayor riesgo de sufrir dolor residual y rigidez articular. Se estima que la artrosis de mano y muñeca afecta hasta un 35% de la población mayor de 50 años. El grave compromiso de la funcionalidad de la mano es uno de los signos y síntomas más importantes de la patología.
Aflojamiento controlado
En cuanto a las potenciales complicaciones, el equipo de la CUN señala que las postoperatorias inmediatas, referidas a hematomas, se han reducido notablemente debido a la adecuada incorporación de medidas de hemostasia y de tratamientos postanestésicos.
Sin embargo, Pajares recuerda que uno de los problemas a los que tradicionalmente se han enfrentado a más largo plazo es el relacionado con el aflojamiento de los componentes. “Suele ser el más frecuente. Nuestra serie refleja una supervivencia protésica de entre el 80-85% a los 10 ó 15 años, pero también hay que tener en cuenta que este reemplazo articular está especialmente ideado para mayores de 65-70 años, lo que en muchos casos significa que es una prótesis para toda la vida. También se ha observado que en muchos de los casos el aflojamiento se aprecia en controles radiológicos, pero son subclínicos, por que no se acompañan de dolor ni otra sintomatología. Y en último extremo, puede rescatarse con una nueva prótesis o recurrir a la artrodesis inicial”.
El aflojamiento de los componentes es uno de los problemas más comunes, pero en muchos casos no se acompaña de dolor
En personas jóvenes, que requieren y están sometidos a una elevada demanda funcional -pesos, cargas o movimientos repetitivos-, algo que podría provocar la desestabilización de la prótesis a corto, medio o largo plazo, y la necesidad del recambio, las prótesis radiocarpianas podrían sustituirse por las radiocúbitas en casos seleccionados.
Claves, características y diferencias
La artrosis que afecta a la muñeca y, más concretamente, a la zona radiocarpiana, presenta una evolución progresiva, lo que significa que como no es una articulación de elevada carga, el paciente tolera el dolor y la disminución del movimiento hasta fases muy avanzadas de la enfermedad en las que los tratamientos conservadores ya no son capaces de establecer un control. Frente a las artrodesis, las prótesis de muñeca, concretamente las diseñadas para el área radiocarpiana, han supuesto un nuevo paso. Se trata de un innovador abordaje que el equipo de la Unidad de Mano y Codo de la Clínica Universidad de Navarra (CUN) en Madrid practica en los casos indicados, ya que, además de eliminar el dolor, recupera la funcionalidad de la articulación.
Samuel Pajares, cirujano ortopédico y traumatólogo responsable de la citada unidad, explica que el implante de prótesis de muñeca es un procedimiento que requiere un alto grado de subespecialización para alcanzar el objetivo deseado.
“La técnica consiste en implantar una prótesis desarrollada anatómicamente para favorecer la máxima conservación de las partes de la muñeca”. Además, uno de los aspectos más destacables de esta cirugía es que “es completamente personalizada, ya que el diseño de cada prótesis se adapta al tamaño de cada paciente”.
Mientras que en la artrodesis la acción quirúrgica se basa en fijar los huesos que unen el brazo con la mano, lo que consigue la eliminación del dolor pero también la pérdida de la movilidad de la muñeca, la prótesis no fusiona articulaciones, ni parcial ni totalmente, lo que hace posible que “después de la intervención el paciente pueda mover su muñeca entre 60 y 90 grados. Esta conservación de la funcionalidad es importante para personas mayores, con menos demanda de fuertes actividades, pero con necesidades de conservar su calidad de vida”, subraya Pajares.
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