Los biomarcadores son el presente. (Ilustración: Gabriel Sanz)
El papel de los biomarcadores en cáncer de pulmón ha centrado el análisis de Enriqueta Felip, presidenta de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y especialista del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona; Fernando López Ríos, especialista en anatomía patológica en el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, y Bernard Gaspar, presidente de la Asociación Española de Afectados por Cáncer de Pulmón (AEACaP). Los tres han participado en un debate organizado por Diario Médico en colaboración con Janssen, y han subrayado la importancia del acceso a estos biomarcadores en oncología, en general, y en cáncer de pulmón, en particular.
Según Felip, “hay muchos fármacos ligados a biomarcadores. Por tanto, no es el futuro; es el presente. Y necesitamos los biomarcadores en muchas situaciones, porque hay fármacos cuya actividad depende de que tengamos o no dichos biomarcadores. Esto es debido a que hemos visto que los tratamientos tienen efectividad en personas con determinadas alteraciones moleculares. Por tanto, necesitamos los biomarcadores en muchos subgrupos de pacientes y un paradigma es el cáncer de pulmón: el análisis molecular es mandatorio en estos momentos en adenocarcinoma de pulmón”, ha añadido Felip.
López Ríos ha destacado que, ahora, “el mejor ejemplo de medicina de precisión oncológica es el cáncer de pulmón. Pero se benefician, en mayor o menor medida, todas las neoplasias gracias a la secuenciación genómica -que estamos haciendo cada vez en más tumores- y al acceso a más tratamientos”.
Para Bernard Gaspar, los pacientes intentan conocer todas las nuevas herramientas terapéuticas y si tienen o no un biomarcador. “Cada vez están más informados, en parte con la información que tratamos de aportarles desde las asociaciones de pacientes para que puedan consultarla, tener capacidad de decidir y empoderarse, cada vez más, en las decisiones compartidas con el sanitario”. Una idea en la que coincide Felip, quien considera que el paciente empoderado es fundamental, “y debe estar presente en los órganos decisorios. Nuestro objetivo es por los pacientes y con los pacientes”.
Herramientas como la rebiopsia y la biopsia líquida juegan un papel muy importante en la medicina de precisión en cáncer de pulmón, junto a los comités de tumores, en los que se discuten los casos. “Los circuitos clínicos de laboratorio y las oportunidades terapéuticas son muy complejas. Por eso tenemos que reunirnos y comunicarnos para integrar la información de tejido, plasma y tecnologías, para hacer medicina de precisión. Uno de los principales retos está en la comunicación; que seamos capaces de comunicarnos de manera eficiente”, ha apuntado López Ríos. “Las herramientas virtuales -ha añadido Felip- han sido de gran ayuda en este sentido”.
¿Cuál es la situación del análisis de biomarcadores en España? Nuestro país es pionero en estos análisis, que se realizan desde hace años, como ha recordado Felip. Pero, en su opinión, “habría que ordenar este análisis, porque los procesos por los que pasa un fármaco para que se decida su eventual reembolso no están establecidos con los biomarcadores. Desde hace tiempo, pedimos que formen parte de la cartera del SNS con un procedimiento que se pueda medir y valorar, y que aporte datos de vida real. Una encuesta de SEOM, en la que participó la Sociedad Española de Anatomía Patológica, mostró que los centros sí realizan estos análisis, y evidenció la falta de equidad entre comunidades”.
Cataluña es pionera en este sentido, con una instrucción emitida por el CatSalut para que se apliquen técnicas de secuenciación masiva en centros de referencia a determinados tumores y con un presupuesto. “En mi hospital, que es uno de estos centros de referencia, hemos creado un comité molecular, porque no solo se están analizando las muestras de ese centro, sino también las de otros. Es un ejemplo de que hay esfuerzos claros para que esto se ordene, y estamos pidiendo que se lleve también al Interterritorial”, ha dicho Felip.
López Ríos considera que las técnicas de secuenciación masiva se acabarán incluyendo en la cartera básica de servicios, “porque tenemos esa gran necesidad, además de la bajada de precios y la mejora en la robotización, con mejores tiempos de respuesta. La transición va a ser más rápida, porque vamos a ser capaces de demostrar que, al final, si vamos a un puro análisis de costes, hacer secuenciación masiva es más barato”.
La relación entre la anatomía patológica y la oncología se ha estrechado mucho, según López Ríos, gracias a la medicina de precisión. “Tener la capacidad de aplicar el conocimiento molecular en todos los tumores ha sido algo que no esperaba”. Felip ha añadido que la relación “es muy intensa y satisfactoria. La oncología es un trabajo multidisciplinar y tenemos la suerte de trabajar conjuntamente, con una relación excelente porque estamos seleccionando los tratamientos en función de los biomarcadores que determinan”.
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“Tenemos que hacer las cosas bien y rápidamente. Es muy importante que establezcamos, de forma consensuada, maneras reflejas y automatizadas, de forma que en cuanto recibamos la biopsia y hagamos un diagnóstico de malignidad que reúna una serie de requisitos, podamos activar el estudio de biomarcadores. Así, el flujo de trabajo mejora. Nuestra participación es muy activa en los comités. Los patólogos son cada vez más conscientes de esto desde la formación: no solo es hacer tu trabajo, también poder explicarlo, cuestionarlo, defenderlo y argumentarlo. Esto precisa una coordinación interna de la estructura para dar los informes al comité”, ha dicho López Ríos, quien también ha destacado que, “cuando los oncólogos nos enseñan resultados, sobre todo buenos, nos motiva a trabajar mejor y más rápido. En nuestro comité molecular, una vez al mes, una de las unidades presenta un caso clínico con una buena respuesta gracias al uso de biomarcadores predictivos. Esto es importante, porque en estos comités hay profesionales que no tienen trato directo con los pacientes, y así no pierden este horizonte clínico”.
En cáncer de pulmón existen una serie de biomarcadores relevantes que deben determinarse, ha recordado Felip. De forma global, “si tenemos un biomarcador, no tenemos el otro; son excluyentes entre sí. Esto nos permite realizar un tratamiento dirigido. La recomendación de las técnicas de secuenciación masiva se derivan de que no hay un único biomarcador, sino que disponemos de las mutaciones de EGFR, ALK, ROS, MET, MTRAK, HER2, RET y PDL-1. Y, dentro de las mutaciones de EGFR, tenemos que saber si es una mutación activadora del exón 19 y del 21, o si tiene una inserción del 20. En estos casos hay alteraciones moleculares que podemos tratar de manera dirigida y, muchas veces, en la progresión tenemos que plantearnos rebiopsias. Y debe añadirse que estamos llevando todo esto a enfermedad quirúrgica, en pacientes con estadio no metastásico, en los que la determinación de EGFR es estándar y quizá nos tenemos que plantear si debe serlo también la de PDL-1”.
Enfermedad mínima residualFuera de los biomarcadores, son relevantes también los trabajos tras la cirugía para intentar determinar, con un análisis de sangre, si queda o no enfermedad mínima residual. Desde el punto de vista de la presidenta de SEOM, esta línea de investigación “será importante en los próximos años”.
“Destacaría que debemos romper la barrera de realizar la anotación molecular solo en pacientes con fases avanzadas, y empezar a hacerlo en estadios iniciales, como se ha hecho en algunos tipos de tumores, como el de mama. Tiene todo el sentido; va a ser un cambio paradigmático en esta nueva fase de la oncología de precisión”, ha opinado López Ríos, quien ha concluido que otro aspecto importante que va a cambiar es que “vamos a conseguir estudiar de forma completamente exhaustiva un biomarcador gracias a las mejoras tecnológicas en la secuenciación masiva”.